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Recommandations sanitaires pour les voyageurs, 2014
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?ditorial
Quand les conseils m?dicaux aux voyageurs contribuent ? prot?ger la France de l?implantation de maladies infectieuses exotiques
?ric Caumes
Pr?sident du Comit? des maladies li?es aux voyages et des maladies d?importation du Haut Conseil de la sant? publique
La version 2014 des ? Recommandations sanitaires aux voyageurs ? se distingue des pr?c?dentes par la partie tr?s importante consacr?e ? la prise en compte de maladies d?importation, souvent d?apparence banale au retour de voyages (pneumopathies, fi?vre, dermatose), mais susceptibles de g?n?rer des probl?mes de sant? publique en France par leur capacit? ? s?y implanter.
Pour les arboviroses comme la dengue, le chikungunya ou le zika, il est d?j? trop tard dans certains d?partements et territoires fran?ais d?outre-mer. Apr?s avoir connu l?implantation de la dengue il y a plusieurs d?cennies, les Antilles et la Guyane fran?aises sont confront?es, depuis la fin de l?ann?e 2013, au chikungunya. Il faut esp?rer que l?efficacit? de la lutte antivectorielle permettra d??liminer cette menace aussi efficacement que cela a ?t? le cas ? l??le de la R?union apr?s l??pid?mie de 2006. Dans la r?gion Pacifique, le virus Zika est ? l?origine d?une ?pid?mie en Polyn?sie fran?aise depuis octobre 2013, et en Nouvelle-Cal?donie depuis janvier 2014.
On pourrait croire que cette menace virale ?pargnera la France m?tropolitaine. Mais c?est faux. Le risque d?introduction et d?implantation est en effet particuli?rement important dans des zones o? l?un des vecteurs potentiels est pr?sent, comme c?est le cas dans le sud de la France o? le moustique Aedes albopictus colonise d?sormais 17 d?partements. Apr?s ?tre arriv? dans les Alpes-Maritimes en 2004 en provenance d?Italie, ce moustique, particuli?rement difficile ? ?radiquer, a successivement envahi Haute-Corse, Corse du Sud, Var, Alpes-de-Haute-Provence, Bouches-du-Rh?ne, Gard, H?rault et Vaucluse, et amorce maintenant une remont?e vers le nord et vers l?ouest, l?ann?e 2012 l?ayant vu appara?tre dans le Lot-et-Garonne, les Pyr?n?es-Orientales, l?Aude, la Haute-Garonne, la Dr?me, l?Ard?che, l?Is?re et le Rh?ne. Cette pr?sence ? elle seule justifie toutes les pr?cautions prises (surveillance entomologique, lutte antivectorielle, d?claration obligatoire des cas humains et surveillance ?pid?miologique renforc?e). Le fait que la dengue soit apparue ? Mad?re et que le paludisme soit r?apparu en Gr?ce il y a quelques ann?es est une autre raison d??tre vigilant vis-?-vis des maladies vectorielles.
Autre mode de transmission (respiratoire), autres risques (plus ou moins ?lev?s) : les infections respiratoires. Les virus de la grippe aviaire ont ?t? responsables de quelques centaines de cas humains depuis 2013, avec une lourde mortalit?. Le virus A/H7N9 est pr?sent dans l?est et le sud-est de la Chine depuis mars 2013, avec des cas d?importation signal?s ? Hong Kong et ? Ta?wan. Le virus A/H5N1 a une r?partition beaucoup plus large, avec des cas aviaires en Asie, Europe, Afrique et Moyen-Orient et des cas humains rapport?s en Asie et en Afrique ; un seul cas d?importation, de retour d?un voyage en Chine, est d?c?d? au Canada. Dans ces deux situations de cas humains de grippes aviaires, la seule voie de transmission a ?t? un contact direct, parfois indirect, avec de la volaille infect?e. Mais il faut surveiller attentivement l?humanisation possible des virus aviaires, qui s?accompagnerait d?une moindre mortalit? mais d?une transmission humaine potentielle plus ais?e.
Les coronavirus se transmettent beaucoup plus facilement d?homme ? homme. Si l?on n?entend plus parler du SRAS depuis 2003, le syndrome respiratoire du Moyen-Orient (Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus, MERS-CoV) a ?merg? depuis avril 2012 dans les pays du Golfe Persique, principalement en Arabie Saoudite, avec des cas d?importation signal?s en Jordanie, au Royaume-Uni, en France, en Tunisie, en Egypte et en Italie, et une possibilit? de transmission interhumaine parmi les contacts ?troits des cas, comme d?crit en France, en Italie, en Tunisie et au Royaume-Uni. M?me si aucune mauvaise surprise n?a ?t? constat?e cette ann?e au retour du p?lerinage ? La Mecque, comme cela avait ?t? redout? par beaucoup d?experts, il est n?cessaire de rester vigilant vis-?-vis de ces coronavirus. Il ne faut pas oublier l?exp?rience du SRAS.
Autre risque plus r?el, mais aussi plus sournois du fait de sa beaucoup plus longue dur?e d?incubation, les formes r?sistantes de tuberculose (MDR, XDR, XXDR, voire TDR-TB) sont ? surveiller tr?s attentivement dans les populations migrantes, principalement celles originaires de certains pays d?Europe de l?Est, mais pas seulement. Plut?t que se focaliser sur certains pays ? risque, mieux vaut donc retenir que toute tuberculose r?cidivante doit ?tre consid?r?e comme ? risque d??tre r?sistante et faire l?objet d?une prise en charge sp?cialis?e pour ne pas risquer de transformer une forme MDR ou XDR en une forme XXDR, voire TDR.
Enfin, les bact?ries hautement r?sistantes et ?mergentes (BHRe) font l?objet de recommandations sp?cifiques depuis 2013 : un d?pistage syst?matique de tout patient ayant ?t? hospitalis? ? l??tranger dans l?ann?e qui pr?c?de son hospitalisation en France est recommand? par le Haut Conseil de la sant? publique. Les plus courantes de ces BHRe, li?es ? un s?jour ? l??tranger, sont les ent?robact?ries productrices de carbap?n?mases et les Enterococcus faecium r?sistant aux glycopeptides. De telles bact?ries sont pr?sentes dans des pays europ?ens voisins de la France et il n?est donc pas n?cessaire d??tre hospitalis? dans de lointains pays tropicaux pour en ?tre porteur. Le tourisme m?dical, en pleine expansion, repr?sente aussi un facteur de risque de portage, voire d?infection nosocomiale, par de telles bact?ries.
Compar?s aux infections pr?c?dentes, les risques d?importation de punaises de lit apparaissent presque d?risoires en termes de sant? publique ! Les punaises de lit ne sont en effet associ?es ? aucun risque de transmission de maladies infectieuses, m?me si elles repr?sentent une nuisance tr?s d?sagr?able et plus encore une infestation domiciliaire difficile ? ?radiquer.
Le risque d?importation de la rage animale ne doit pas ?tre pris ? la l?g?re, afin de ne pas faire le lit de sa r?apparition en France et pour ?viter des cas humains, toujours possibles ? partir d?une exposition significative ? un animal enrag?. La rage reste de fait la plus grave des maladies infectieuses avec un taux de mortalit? proche de 100%, soit bien plus que les taux associ?s aux infections respiratoires sus-d?crites, voire ? l?infection par le virus Ebola. Il est ? ce titre troublant de constater qu?au moment o? nous ?tions tous mobilis?s par le risque, pourtant extr?mement faible, de l?arriv?e d?un voyageur avec une fi?vre h?morragique virale ? Ebola, un malade d?c?dait de rage dans un h?pital parisien sans grand ?cho m?diatique. Moins de 300 morts d?Ebola chaque ann?e dans le monde contre plusieurs dizaines de milliers de morts de la rage.
Pour le reste, ces ? Recommandations sanitaires aux voyageurs ? sont dans la lign?e des livraisons pr?c?dentes, plut?t focalis?es sur la pr?vention des maladies infectieuses bas?e sur le triptyque vaccinations, chimioprophylaxie et r?gles hygi?no-di?t?tiques. Cette ann?e, l?actualisation des ?l?ments de ce triptyque a surtout port? sur certaines nouvelles vaccinations (antim?ningocoques par exemple) et sur les r?pulsifs, la disparition de quelques sp?cialit?s ?tant compens?e par l?apparition de nouvelles.
La chimioprophylaxie du paludisme devrait voir diminuer ses indications pour certains voyageurs et certaines destinations (Am?rique, Asie), comme conseill? par plusieurs de nos coll?gues europ?ens.
Mais il faut bien reconna?tre que la part occup?e par les maladies non-infectieuses augmente d?ann?e en ann?e. Apr?s la pr?vention des probl?mes li?s ? l?exposition au soleil, ? l?altitude et au mal des transports l?ann?e derni?re, cette ann?e le groupe de travail a d?velopp? les recommandations relatives ? la pr?vention des maladies thromboemboliques et ? la prise en compte du d?calage horaire. Le d?calage horaire, fr?quent et b?nin, est difficile (voire impossible) ? pr?venir. Au contraire, la thrombose veineuse est rare mais potentiellement mortelle par le risque d?embolie pulmonaire, et elle est facilement accessible ? une pr?vention sous r?serve d?identifier les personnes ? risque.
Cette transition ?pid?miologique ne doit pas occulter le fait que, si le risque de maladies infectieuses diminue pour le voyageur, certaines de ces maladies restent associ?es ? une mortalit? ?lev?e, d?autres ont la possibilit? de s?implanter en France, sans compter que nous ne serons jamais ? l?abri de l?apparition d?infections nouvelles ou de la r?apparition d?infections anciennes un peu trop vite oubli?es. C?est l?efficacit? de la pr?vention, et notamment des vaccinations, qui est ? l?origine d?une telle diminution. Il est important de le rappeler au moment o? les vaccinations sont l?objet de campagnes de d?nigrement : les vaccinations sauvent des vies !
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Quand les conseils m?dicaux aux voyageurs contribuent ? prot?ger la France de l?implantation de maladies infectieuses exotiques
?ric Caumes
Pr?sident du Comit? des maladies li?es aux voyages et des maladies d?importation du Haut Conseil de la sant? publique
La version 2014 des ? Recommandations sanitaires aux voyageurs ? se distingue des pr?c?dentes par la partie tr?s importante consacr?e ? la prise en compte de maladies d?importation, souvent d?apparence banale au retour de voyages (pneumopathies, fi?vre, dermatose), mais susceptibles de g?n?rer des probl?mes de sant? publique en France par leur capacit? ? s?y implanter.
Pour les arboviroses comme la dengue, le chikungunya ou le zika, il est d?j? trop tard dans certains d?partements et territoires fran?ais d?outre-mer. Apr?s avoir connu l?implantation de la dengue il y a plusieurs d?cennies, les Antilles et la Guyane fran?aises sont confront?es, depuis la fin de l?ann?e 2013, au chikungunya. Il faut esp?rer que l?efficacit? de la lutte antivectorielle permettra d??liminer cette menace aussi efficacement que cela a ?t? le cas ? l??le de la R?union apr?s l??pid?mie de 2006. Dans la r?gion Pacifique, le virus Zika est ? l?origine d?une ?pid?mie en Polyn?sie fran?aise depuis octobre 2013, et en Nouvelle-Cal?donie depuis janvier 2014.
On pourrait croire que cette menace virale ?pargnera la France m?tropolitaine. Mais c?est faux. Le risque d?introduction et d?implantation est en effet particuli?rement important dans des zones o? l?un des vecteurs potentiels est pr?sent, comme c?est le cas dans le sud de la France o? le moustique Aedes albopictus colonise d?sormais 17 d?partements. Apr?s ?tre arriv? dans les Alpes-Maritimes en 2004 en provenance d?Italie, ce moustique, particuli?rement difficile ? ?radiquer, a successivement envahi Haute-Corse, Corse du Sud, Var, Alpes-de-Haute-Provence, Bouches-du-Rh?ne, Gard, H?rault et Vaucluse, et amorce maintenant une remont?e vers le nord et vers l?ouest, l?ann?e 2012 l?ayant vu appara?tre dans le Lot-et-Garonne, les Pyr?n?es-Orientales, l?Aude, la Haute-Garonne, la Dr?me, l?Ard?che, l?Is?re et le Rh?ne. Cette pr?sence ? elle seule justifie toutes les pr?cautions prises (surveillance entomologique, lutte antivectorielle, d?claration obligatoire des cas humains et surveillance ?pid?miologique renforc?e). Le fait que la dengue soit apparue ? Mad?re et que le paludisme soit r?apparu en Gr?ce il y a quelques ann?es est une autre raison d??tre vigilant vis-?-vis des maladies vectorielles.
Autre mode de transmission (respiratoire), autres risques (plus ou moins ?lev?s) : les infections respiratoires. Les virus de la grippe aviaire ont ?t? responsables de quelques centaines de cas humains depuis 2013, avec une lourde mortalit?. Le virus A/H7N9 est pr?sent dans l?est et le sud-est de la Chine depuis mars 2013, avec des cas d?importation signal?s ? Hong Kong et ? Ta?wan. Le virus A/H5N1 a une r?partition beaucoup plus large, avec des cas aviaires en Asie, Europe, Afrique et Moyen-Orient et des cas humains rapport?s en Asie et en Afrique ; un seul cas d?importation, de retour d?un voyage en Chine, est d?c?d? au Canada. Dans ces deux situations de cas humains de grippes aviaires, la seule voie de transmission a ?t? un contact direct, parfois indirect, avec de la volaille infect?e. Mais il faut surveiller attentivement l?humanisation possible des virus aviaires, qui s?accompagnerait d?une moindre mortalit? mais d?une transmission humaine potentielle plus ais?e.
Les coronavirus se transmettent beaucoup plus facilement d?homme ? homme. Si l?on n?entend plus parler du SRAS depuis 2003, le syndrome respiratoire du Moyen-Orient (Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus, MERS-CoV) a ?merg? depuis avril 2012 dans les pays du Golfe Persique, principalement en Arabie Saoudite, avec des cas d?importation signal?s en Jordanie, au Royaume-Uni, en France, en Tunisie, en Egypte et en Italie, et une possibilit? de transmission interhumaine parmi les contacts ?troits des cas, comme d?crit en France, en Italie, en Tunisie et au Royaume-Uni. M?me si aucune mauvaise surprise n?a ?t? constat?e cette ann?e au retour du p?lerinage ? La Mecque, comme cela avait ?t? redout? par beaucoup d?experts, il est n?cessaire de rester vigilant vis-?-vis de ces coronavirus. Il ne faut pas oublier l?exp?rience du SRAS.
Autre risque plus r?el, mais aussi plus sournois du fait de sa beaucoup plus longue dur?e d?incubation, les formes r?sistantes de tuberculose (MDR, XDR, XXDR, voire TDR-TB) sont ? surveiller tr?s attentivement dans les populations migrantes, principalement celles originaires de certains pays d?Europe de l?Est, mais pas seulement. Plut?t que se focaliser sur certains pays ? risque, mieux vaut donc retenir que toute tuberculose r?cidivante doit ?tre consid?r?e comme ? risque d??tre r?sistante et faire l?objet d?une prise en charge sp?cialis?e pour ne pas risquer de transformer une forme MDR ou XDR en une forme XXDR, voire TDR.
Enfin, les bact?ries hautement r?sistantes et ?mergentes (BHRe) font l?objet de recommandations sp?cifiques depuis 2013 : un d?pistage syst?matique de tout patient ayant ?t? hospitalis? ? l??tranger dans l?ann?e qui pr?c?de son hospitalisation en France est recommand? par le Haut Conseil de la sant? publique. Les plus courantes de ces BHRe, li?es ? un s?jour ? l??tranger, sont les ent?robact?ries productrices de carbap?n?mases et les Enterococcus faecium r?sistant aux glycopeptides. De telles bact?ries sont pr?sentes dans des pays europ?ens voisins de la France et il n?est donc pas n?cessaire d??tre hospitalis? dans de lointains pays tropicaux pour en ?tre porteur. Le tourisme m?dical, en pleine expansion, repr?sente aussi un facteur de risque de portage, voire d?infection nosocomiale, par de telles bact?ries.
Compar?s aux infections pr?c?dentes, les risques d?importation de punaises de lit apparaissent presque d?risoires en termes de sant? publique ! Les punaises de lit ne sont en effet associ?es ? aucun risque de transmission de maladies infectieuses, m?me si elles repr?sentent une nuisance tr?s d?sagr?able et plus encore une infestation domiciliaire difficile ? ?radiquer.
Le risque d?importation de la rage animale ne doit pas ?tre pris ? la l?g?re, afin de ne pas faire le lit de sa r?apparition en France et pour ?viter des cas humains, toujours possibles ? partir d?une exposition significative ? un animal enrag?. La rage reste de fait la plus grave des maladies infectieuses avec un taux de mortalit? proche de 100%, soit bien plus que les taux associ?s aux infections respiratoires sus-d?crites, voire ? l?infection par le virus Ebola. Il est ? ce titre troublant de constater qu?au moment o? nous ?tions tous mobilis?s par le risque, pourtant extr?mement faible, de l?arriv?e d?un voyageur avec une fi?vre h?morragique virale ? Ebola, un malade d?c?dait de rage dans un h?pital parisien sans grand ?cho m?diatique. Moins de 300 morts d?Ebola chaque ann?e dans le monde contre plusieurs dizaines de milliers de morts de la rage.
Pour le reste, ces ? Recommandations sanitaires aux voyageurs ? sont dans la lign?e des livraisons pr?c?dentes, plut?t focalis?es sur la pr?vention des maladies infectieuses bas?e sur le triptyque vaccinations, chimioprophylaxie et r?gles hygi?no-di?t?tiques. Cette ann?e, l?actualisation des ?l?ments de ce triptyque a surtout port? sur certaines nouvelles vaccinations (antim?ningocoques par exemple) et sur les r?pulsifs, la disparition de quelques sp?cialit?s ?tant compens?e par l?apparition de nouvelles.
La chimioprophylaxie du paludisme devrait voir diminuer ses indications pour certains voyageurs et certaines destinations (Am?rique, Asie), comme conseill? par plusieurs de nos coll?gues europ?ens.
Mais il faut bien reconna?tre que la part occup?e par les maladies non-infectieuses augmente d?ann?e en ann?e. Apr?s la pr?vention des probl?mes li?s ? l?exposition au soleil, ? l?altitude et au mal des transports l?ann?e derni?re, cette ann?e le groupe de travail a d?velopp? les recommandations relatives ? la pr?vention des maladies thromboemboliques et ? la prise en compte du d?calage horaire. Le d?calage horaire, fr?quent et b?nin, est difficile (voire impossible) ? pr?venir. Au contraire, la thrombose veineuse est rare mais potentiellement mortelle par le risque d?embolie pulmonaire, et elle est facilement accessible ? une pr?vention sous r?serve d?identifier les personnes ? risque.
Cette transition ?pid?miologique ne doit pas occulter le fait que, si le risque de maladies infectieuses diminue pour le voyageur, certaines de ces maladies restent associ?es ? une mortalit? ?lev?e, d?autres ont la possibilit? de s?implanter en France, sans compter que nous ne serons jamais ? l?abri de l?apparition d?infections nouvelles ou de la r?apparition d?infections anciennes un peu trop vite oubli?es. C?est l?efficacit? de la pr?vention, et notamment des vaccinations, qui est ? l?origine d?une telle diminution. Il est important de le rappeler au moment o? les vaccinations sont l?objet de campagnes de d?nigrement : les vaccinations sauvent des vies !