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Placebo: Les enfants plus influençables

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  • Placebo: Les enfants plus influençables


    Dans l'épilepsie partielle résistante


    L'effet placebo est double chez l'enfant

    Le placebo est deux fois plus efficace chez l'enfant que chez l'adulte, tout au moins dans des études menées dans l'épilepsie partielle résistante. Cette donnée qui apparaît au terme d'une métaanalyse menée par une équipe des Hospices civils de Lyon (Philippe Ryvlin et coll.) mérite plus amples investigations, dans ce domaine comme dans d'autres spécialités. La prise en compte précise de l'effet placebo est très importante pour la mise au point des études cliniques randomisées sur les effets des nouveaux médicaments.


    PHILIPPE RYVLIN et coll. ont recherché dans plusieurs banques de données les études cliniques sur les nouveaux antiépileptiques à l'essai dans l'épilepsie partielle résistante de l'enfant et de l'adulte. Sur un total de 2 122 articles, ils ont sélectionné 32 études dont la méthodologie du double aveugle contre placebo leur a paru satisfaisante, concernant cinq nouveaux produits à l'essai en traitement d'association chez des sujets présentaient une épilepsie partielle résistante.

    Les effets de chaque médicament ont été comparés entre les groupes d'âge en prenant comme critère principal d'analyse la diminution d'au moins 50 % de la fréquence des crises d'épilepsie sous traitement. Les résultats montrent que le taux moyen de répondeurs sous placebo est de 10 % chez les adultes, tandis qu'il est de 20 % chez l'enfant.

    Par voie de conséquence, l'effet du produit actif semble artificiellement réduit chez l'enfant, comparativement à l'adulte, la différence étant liée aux variations de réponses au placebo en fonction de l'âge. Car si l'on s'intéresse uniquement au traitement actif, les taux de réponses ne sont pas significativement différents entre les adultes et les enfants (30,4 % versus 37,2 %).

    Pas de différences significatives. Globalement, les auteurs notent qu'«il n'y a pas eu de différences significatives dans les intervalles sans crises quand on compare les études chez les enfants et chez les adultes».

    Les risques relatifs de sortie d'étude et d'arrêt thérapeutique sont inférieurs chez les enfants pour les traitements actifs. Mais il y a eu plus de sorties chez les enfants sous placebo pour aggravation des crises d'épilepsie (5,5 %) que chez les adultes (0,7 %).

    L'établissement des protocoles des études cliniques en pédiatrie doit prendre en compte ces variations des réponses au placebo dépendantes de l'âge, concluent les auteurs. Si l'effet placebo est sous-estimé, l'effectif de l'étude risque d'être insuffisant, avec de ce fait un risque plus élevé d'un résultat faussement négatif sur l'effet du produit étudié. À l'inverse, si l'effet placebo est surestimé, on est amené à inclure plus de patients que nécessaire, «ce qui représente un problème éthique du fait des contraintes imposées pour les essais thérapeutiques».

    Dans l'épilepsie comme dans beaucoup d'autres maladies affectant les différents âges de la vie, les nouveaux médicaments sont d'abord évalués chez l'adulte et longtemps après chez l'enfant. «Cet état de fait, qui prive pendant de nombreuses années les enfants des traitements les plus modernes, a fait l'objet de recommandations très appuyées des agences du médicament américaines et européennes, afin que les nouveaux médicaments soient testés le plus rapidement possible chez l'enfant.»

    C'est dans ce contexte qu'est posée la question de savoir comment anticiper la réponse au placebo dans la population pédiatrique. A priori, on a fait l'hypothèse que la réponse au placebo devait être équivalente dans les études pédiatriques et adultes. Philippe Ryvlin et coll. ont eu la curiosité de rechercher des précisions dans ce domaine. Au terme de leur travail, ils relativisent : l'observation d'un effet plus important du placebo chez les enfants ne vaut que dans le cadre où il a été étudié. On ne sait même pas s'il s'applique aux épilepsies généralisées.

    Les raisons pour lesquelles les enfants répondent plus au placebo demeurent obscures. Dans des études contrôlées contre placebo d'antimigraineux, les adolescents croient plus souvent que les adultes que le traitement qu'ils reçoivent est efficace. On a suggéré un « effet parents », car ces derniers jouent un rôle important dans l'évolution des maladies de leurs enfants. On peut aussi évoquer le fait que les études sont plus courtes chez les enfants et la possibilité que les manifestations de l'épilepsie changent plus chez des enfants que chez des adultes, chez qui la maladie évolue moins.

    > Dr BÉATRICE VUAILLE

    « PLoS Medicine », août 2008, vol. 5, n° 8, consultation libre en ligne.

    Le Quotidien du Médecin du : 04/09/2008

    http://www.quotimed.com/journal/inde...DartIdx=414635
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