Tweet
Grippe A(H1N1)v :l'Institut de veille sanitaire face ? la pand?mie
The French Institute for Public Health Surveillance faces the Influenza A(H1N1)v pandemic
Le 23 avril dernier, l?Institut de veille sanitaire (InVS) alertait les autorit?s fran?aises sur la d?couverte aux ?tats-Unis d?un nouveau virus grippal d?origine porcine. Le lendemain, le Mexique publiait le bilan alarmant d?une ?pid?mie li?e au m?me virus.
Depuis maintenant huit semaines, l?InVS est en premi?re ligne dans le dispositif de lutte contre la pand?mie mis en place par la France.
Nous venons de vivre huit semaines qui ressemblent ? une ? dr?le de guerre ?. L?ennemi est annonc?, il a un potentiel pand?mique, mais la plupart des cas sont b?nins. Les syst?mes de sant? sont mobilis?s tr?s largement et le public s?interroge sur l?int?r?t de cette mobilisation. En m?me temps, la survenue de formes graves et de d?c?s, chez des personnes plut?t jeunes, inqui?te ? juste titre. La dr?le de guerre dure, et l?opinion s?interroge : en fait-on trop, pas assez, au bon moment ?
Apr?s ces huit premi?res semaines, la France semble moins touch?e que d?autres pays europ?ens dont la population est ?quivalente. M?me si les flux touristiques sont ici diff?rents des autres pays, le syst?me de rep?rage et de contingentement des cas import?s qui s?est mis en place d?s les premiers jours aura sans doute contribu? ? ralentir l?implantation de l??pid?mie sur le territoire.
Ces quelques semaines gagn?es sont autant de progr?s dans la connaissance du virus et pour la mise en place des dispositifs de pr?vention et de contr?le, et se traduiront peut-?tre en vies ?pargn?es. C??tait l?objectif de l?engagement tr?s lourd de l?InVS, de ses Centres nationaux de r?f?rence et de l?ensemble de ses partenaires.
? un moment o? l?on voit appara?tre les premiers ? clusters ? de cas sans lien avec un voyage, le premier cas s?v?re, et o? donc l??pid?mie est peut-?tre en passe de diffuser sur notre territoire, ce premier num?ro du BEH-Web fait le bilan de la diffusion du virus au niveau mondial, et des premi?res connaissances sur son comportement.
L?InVS pr?pare maintenant la seconde phase, celle dite d? ? att?nuation ?, dont l?objectif et d?att?nuer le pic de l??pid?mie, en ralentissant la transmission du virus. Cette phase a notamment pour but d??viter la surcharge du syst?me de soins et limiter la d?sorganisation sociale li?e ? la survenue simultan?e d?un trop grand nombre de cas.
Ainsi, d?s lors que le virus circulera activement, la surveillance ne sera plus individuelle, mais populationnelle. Ce ne sont plus les cas individuels qui seront surveill?s, mais la vitesse et l?intensit? de l?atteinte de la population, ainsi que sa gravit?. Une observation attentive des cas graves et des d?c?s sera n?cessaire pour comprendre le plus rapidement possible les facteurs de risque. Ce mode de surveillance est d?j? mis en place dans les pays o? le virus circule maintenant largement (?tats-Unis, Royaume Uni).
Aucun ?pid?miologiste ne dispose aujourd?hui des ?l?ments permettant d??valuer l?impact pr?cis de cette pand?mie sur la population, que ce soit l?impact sanitaire ou l?impact socio-?conomique, ni le moment o? les vagues successives vont survenir.
C?est l? toute l?importance de disposer d?un plan de pr?paration comme celui mis en place en France. C?est la colonne vert?brale de l?action publique, qui met ? la disposition des d?cideurs des strat?gies et des outils adapt?s ? chaque phase de l??pid?mie. Savoir l?utiliser de fa?on adapt?e ? celles qui nous attendent, de fa?on adapt?e et mesur?e, en r?servant les moyens les plus importants aux phases les plus graves, est maintenant un de nos d?fis.
D?autres d?fis nous attendent.
La surveillance des territoires d?outre-mer, expos?s d?s l?hiver austral, devra ?tre particuli?rement attentive.
La surveillance des populations les plus vuln?rables physiologiquement et socialement devra ?tre une priorit?. Elle devra permettre d?organiser suffisamment t?t leur protection et la solidarit? ? leur ?gard.
La mise en ?uvre pr?coce de la recherche sur la mod?lisation de l??pid?mie, sur l?observation de ses param?tres ou sur les facteurs de risque des cas graves, ne doit pas ?tre dissoci?e de l?application du plan.
Enfin, l?engagement n?cessaire pour faire face ? une telle menace est lourd. Pendant les prochains mois, les moyens de l?InVS comme de toutes les structures mobilis?es devront ?tre r?allou?s pour faire face ? la pand?mie dans les meilleures conditions, mais sans jamais sacrifier d?autres programmes ou actions dont l?impact est important pour la sant? publique.
Re?u le 18 juin 2009, publi? le 29 juin 2009
Que nous apprennent les pand?mies du pass? ?What do we learn from pandemics of the past ?
Les pand?mies de grippe r?sultent de l'introduction, dans la population humaine, d'un virus nouveau contre lequel n'existe aucune m?moire immunitaire. Le virus aviaire asiatique A(H5N1) correspond ? cette d?finition, mais il lui manque pour l'instant la capacit? de transmission interhumaine et on ignore s'il sera capable de l'acqu?rir. Le virus am?ricain A(H1N1)v, de son c?t?, est facilement transmissible, mais il n'est pas enti?rement nouveau car des virus A(H1N1) ont d?j? affect? la population. Les premiers r?sultats d'enqu?tes s?rologiques r?trospectives ont d?j? montr? la pr?sence d?anticorps sp?cifiques contre l'h?magglutinine de ce virus chez l'homme, surtout chez les personnes ?g?es [1,2]. Les ?pid?mies de grippe sont-elles toutes semblables ou m?me comparables ? Malheureusement non. En observant soigneusement les pand?mies du XX?me si?cle, on peut noter qu?il n?y en a pas eu trois mais cinq, dont certaines pass?es presque inaper?ues, leur impact n?ayant pas d?pass? celui des ?pid?mies saisonni?res.
Pour r?sumer un peu rapidement :
- 1918 : la grippe espagnole, un d?sastre plan?taire foudroyant, un peu occult? par la fin simultan?e de la premi?re guerre mondiale. On a m?me parl? de ?pand?mie oubli?e? [3] pour un ?v?nement aussi dramatique ! Il avait provoqu? quelques foyers en d?but d??t?, puis ?tait r?apparu en octobre pour donner une deuxi?me vague qui avait ?t? extr?mement grave.
Un virus hautement contagieux et hautement pathog?ne, 20 ? 50 millions de morts.
- (1948, pour m?moire) : un variant de H1 d?ferle sur le monde, sans pourtant acc?der ? la qualit? pand?mique. Ce virus, appel? A' pour le diff?rencier du A classique, ne cause que des ?pid?mies localis?es. C'est l'occasion du premier isolement du virus grippal en France [4].
- 1957 : une pand?mie forte, mais dix fois moins grave que celle de 1918 en termes de mortalit?. Le virus A(H2N2) se propage tr?s rapidement : trois semaines pour envahir toute la Chine, trois mois pour le monde entier.
Un virus tr?s contagieux et fortement pathog?ne, 3 millions de morts.
- 1968 : un nouveau virus, A(H3N2), envahit le monde depuis Hong Kong. Il part vite, mais n?atteint vraiment l?Europe qu?avec la seconde vague un an plus tard.
Un virus contagieux mais moyennement pathog?ne ; 1,5 millions de morts.
- 1976 : une fausse alerte, un virus venu du porc contamine un (ou quelques) soldats am?ricains. Une r?action vigoureuse mais pr?matur?e fait vacciner - pour rien - 40 millions d?Am?ricains.
Un mort.
- 1977 : le virus H1N1, qui avait disparu en 1957, refait surface. Il ne touche que les personnes de moins de 20 ans, les autres poss?dant une m?moire immunologique qui les prot?ge. Ce virus est encore en activit? : A(H1N1) saisonnier. Il est cependant moins dangereux que le virus A(H3N2).
Un virus revenant, mais affaibli. Moins de morts qu?une ?pid?mie saisonni?re.
Ainsi, sur cinq essais, le virus a r?ussi trois fois une perc?e pand?mique grave. Il faut noter que les moyens de d?tection des ?pid?mies se sont am?lior?s progressivement avec l'apparition, depuis les ann?es 1980, de syst?mes de surveillance nationaux et internationaux de plus en plus perfectionn?s. Ils permettent aujourd'hui, avec l'aide suppl?mentaire d'Internet, de suivre jour par jour la marche des ?pid?mies. Cependant, la qualit? des informations ?pid?miologiques obtenues aussi vite n'est pas toujours tr?s bonne: les signalements se font d'abord sur des crit?res cliniques discutables, les examens de laboratoire pour la confirmation ?tiologique sont rares, surtout au d?but des ?pid?mies et dans les pays qui n'en ont pas les moyens mat?riels, la mortalit? n?est relev?e que de fa?on peu utilisable. Le nombre des cas r?el est donc incertain, avec des erreurs en plus ou en moins, les cas inapparents ?chappant de toute fa?on ? la d?tection. Les d?nominateurs n?cessaires pour ?valuer morbidit? et mortalit? ne sont donc pas accessibles ou sont biais?s.
On peut tirer de ce bref survol historique un certain nombre d?observations pratiques qu?il est sage de bien garder ? l?esprit dans une situation de danger caract?ris?e par l??mergence, comme c?est le cas aujourd?hui, du nouvel A(H1N1)v alors que le ? candidat ? A(H5N1) reste pr?sent.
1- Toutes les pand?mies ne sont pas des catastrophes. Certaines avortent et il est tr?s probable que d'autres ? l?avenir auront un impact limit?.
2- Certains virus sont capables, apr?s avoir couv? pendant quelque temps, de d?velopper gr?ce ? des mutations spontan?es et al?atoires trois caract?ristiques qui les rendent dangereux : une forte transmissibilit? chez l'homme, un pouvoir pathog?ne exacerb? et le fait d?acqu?rir une r?sistance aux antiviraux.
3- L?acquisition et l??volution de ces caract?ristiques sont pour l?instant impossibles ? pr?voir.
4- L??volution est souvent diphasique, la deuxi?me vague ?tant la plus grave. Apr?s la pand?mie, ces virus rentrent dans le rang et deviennent des virus saisonniers, parfois cohabitant avec d?autres.
5- La situation en 2009 a ?volu?. D?un c?t?, on dispose d?armes nouvelles : capacit? de d?tection, r?seaux de surveillance, vaccins, antiviraux, antibiotiques. Mais, de l?autre, les liaisons internationales beaucoup plus rapides et le d?veloppement de l?urbanisation acc?l?rent la transmission.
L?OMS a d?clar? la phase 6 de la pand?mie le 11 juin 2009, ce qui est la reconnaissance que la diffusion, certes encore mod?r?e ? cette date, va probablement toucher l?ensemble de la plan?te. Les plans de lutte pand?mique mis en place ces dix derni?res ann?es sont des ?l?ments importants de pr?paration pour y faire face. Ils devront s?adapter aux connaissances en cours d?acquisition sur le virus, la maladie et son ?pid?miologie. La prise en compte de la dimension sociale et de communication publique est aussi un ?l?ment fondamental ? bien int?grer dans la r?ponse.
Le point sur le virus de la nouvelle grippe A(H1N1)v Update on the new A(H1N1)v influenza virusR?SUM?
Les virus influenza A sont divis?s en sous-types, en fonction de leurs glycoprot?ines de surface, l'h?magglutinine (HA) et la neuraminidase (NA). Tous les sous-types de virus circulent parmi les oiseaux
aquatiques. Certains sont d?tect?s chez diff?rents mammif?res tels que les chevaux, les chats, les phoques et les porcs. Des cas de transmission de virus porcins H1N1 ? l'homme ont ?t? rapport?s ? de multiples reprises. Aux ?tats-Unis, de 2005 ? 2009, des virus porcins dits "triple r?assortants" ont ?t? responsables de cas humains sporadiques d'infection respiratoire. Le nouveau virus A(H1N1)v circulant aujourd'hui partage ses segments g?nomiques avec ces derniers et une autre souche porcine eurasiatique. En France, le virus A(H1N1)v est d?tect? ? l'aide d'une m?thode de RT-PCR sp?cifique du g?ne H1v, d?velopp?e par les Centres nationaux de r?f?rence (CNR) du virus influenzae. L'analyse g?n?tique et antig?nique ne r?v?le pas de diff?rences significatives entre les virus isol?s en France et ailleurs dans le monde. ? l'heure actuelle, tous les virus isol?s sont sensibles aux inhibiteurs de la neuraminidase tels que l'oseltamivir et le zanamivir. M?me si aujourd'hui la s?v?rit? appara?t mod?r?e, l'acquisition d'une virulence accrue peut arriver ? tout moment et n?cessite une surveillance attentive de l'?volution de ce nouveau virus.
ABSTRACT
Influenza type A viruses are divided into subtypes according to their surface glycoproteins, hemagglutinin (HA) and neuraminidase (NA). All subtypes of the virus circulate among aquatic birds. Some are found in various mammals such as horses, cats, seals and pigs. Cases of transmission of H1N1 swine viruses to humans have been reported on numerous occasions. In the United States from 2005 to 2009, swine viruses known as "triple-reassortant" were responsible for sporadic human cases of respiratory infection. The new influenza A(H1N1)v virus circulating today shares its genomic segments with them and another Eurasian swine strain. In France, the influenza A(H1N1)v virus is detected using RT-PCR specific to the H1v gene, developed by the NIC (National influenzae reference centres). The antigenic and genetic analysis reveals no significant differences between the viruses isolated in France and elsewhere in the world. Currently, all viruses isolated are sensitive to neuraminidase inhibitors, such as oseltamivir and zanamivir. Even if the severity is moderate today, the acquisition of increased virulence can happen at any time and requires the careful monitoring of the development of this new virus.
Cas d'infection par le nouveau virus de la grippe A(H1N1)v en France, situation au 5 juin 2009
Cases of infection with the new influenza A (H1N1)v virus in France, situation as of 5 June 2009
R?SUM?
En raison de l'?mergence d'un nouveau virus de la grippe A(H1N1)v en Am?rique du Nord, une surveillance active des cas d?infections dues ? ce virus a ?t? mise en place en France. Son objectif est de permettre la mise en oeuvre des mesures n?cessaires pour retarder l?installation du virus sur le territoire national. Cet article d?crit les caract?ristiques cliniques et ?pid?miologiques des 57 premiers cas diagnostiqu?s et confirm?s virologiquement en France au 5 juin 2009.
ABSTRACT
Since the emergence of a new influenza A(H1N1)v virus in North America, an active surveillance of cases of infection due to this virus has been set up in France in order to implement appropriate measures to slow down the spread of the new virus. This report describes the epidemiological and clinical characteristics of the 57 laboratory confirmed cases diagnosed in France as of 5th June 2009.
VoozaFlu : un outil au service de la surveillance de la nouvelle grippe A(H1N1)v
VoozaFlu: a tool for monitoring the new influenza A(H1N1)v
R?SUM?
Lors de survenue de l?alerte ? la grippe ? nouveau virus, le 25 avril 2009, l'Institut de veille sanitaire et la soci?t? EpiConcept ont d?velopp? un outil permettant la gestion et le suivi des signalements et des cas possibles, probables ou confirm?s en temps r?el par les multiples intervenants charg?s de la surveillance. Cette application, baptis?e VoozaFlu, a ?t? op?rationnelle d?s le 29 avril, tout en continuant d??voluer au gr? des besoins de surveillance.
ABSTRACT
At the onset of the new influenza virus alert, on 25 April 2009, the French Institute for Public Health Surveillance (InVS) and the company EpiConcept developed an application for managing and following up all reports, and all suspected, probable or confirmed cases in real time. This tool was used by the multiple contributors in charge of surveillance. This application, called VoozaFlu, was operational from April 29, while continuing to evolve as required by monitoring needs.
Le point sur les param?tres ?pid?miologiques dans l??pid?mie due au nouveau virus de la grippe A(H1N1)v
Update on the epidemiological parameters in the epidemics caused by the new influenza A(H1N1)v virus
R?SUM?
Depuis la reconnaissance de l??mergence du nouveau virus de la grippe A(H1N1)v, on dispose de premiers ?l?ments quantifi?s quant ? sa transmissibilit?. Cet article pr?sente une synth?se des connaissances disponibles ainsi que des ?l?ments d?interpr?tation des valeurs publi?es.
Concernant le potentiel de diss?mination de l?infection, les premi?res estimations indiquent un taux de reproduction allant de 1,4 ? 3,1, sup?rieur ? la grippe saisonni?re et proche de celui des pand?mies pass?es ; les connaissances sur l?intervalle de g?n?ration (1,9 jours au Mexique, 3,5 jours en Espagne) restent limit?es. Ces estimations pr?liminaires varient selon les populations dont la structure et la fr?quence des contacts sociaux diff?rent ; elles vont donc continuer ? ?voluer avec la diffusion du virus.
Les mesures d?impact sanitaire manquent aussi de pr?cision ? l?heure actuelle. Toutefois, les donn?es disponibles sugg?rent une transmissibilit? et/ou une susceptibilit? plus importante chez les enfants et adolescents. Les premi?res estimations de la l?talit? au Mexique ?voquent une l?talit? sup?rieure ? celle de la grippe saisonni?re, mais ce ph?nom?ne n'a pas ?t? observ? ailleurs.
Le suivi de ces param?tres au cours du temps est essentiel pour d?tecter tout changement susceptible d?orienter et adapter les mesures de gestion et de contr?le de la pand?mie.
ABSTRACT
Since the emergence of the new influenza virus A(H1N1)v has been recognized, the first quantified data about its transmissibility is being available. This article presents a summary of the current knowledge, as well as interpretative points on the published values.
Regarding the potential spread of infection, preliminary estimates indicate a reproduction rate from 1.4 to 3.1, which is higher than that of seasonal flu, and close to the rate of past pandemics; knowledge on the generation interval (1.9 days in Mexico, 3.5 days in Spain) is still limited. These preliminary estimates vary from one population to the other, depending on the structure and the frequency of social contacts, and will continue to evolve.
To date, health impact measures are still imprecise. However, available data suggest that transmissibility and / or susceptibility in children and adolescents is higher. Even if the first fatality estimates in Mexico suggest a higher lethality than that of the seasonal flu, this situation has not been observed elsewhere.
Monitoring these parameters over time is essential to detect any change likely to impact public health measures.
Adaptation du dispositif de surveillance ? la situation ?pid?miologique
Adjusting the surveillance system to the epidemiological situation
R?SUM?
La surveillance de la grippe A(H1N1)v va ?voluer en fonction de la situation ?pid?miologique.
Actuellement, elle est centr?e sur la recherche exhaustive des cas afin d??viter une diffusion du virus
sur le territoire par la mise en place rapide des mesures de contr?le autour des cas. Cette surveillance individuelle comprend le signalement des cas import?s et des cas group?s. D?s que les cas group?s d?passeront le cadre des contacts proches, une surveillance locale sera mise en place dans la zone touch?e afin de rep?rer une diffusion d?butante du virus dans la communaut? et avant que les indicateurs des syst?mes de surveillance sentinelles soient impact?s. Quand les cas seront trop nombreux, la surveillance individuelle des cas sera relay?e par la surveillance populationnelle et s?arr?tera. Au final, seule persistera la surveillance sentinelle aupr?s d?une partie de la population, surveillance utilis?e chaque ann?e pour suivre les ?pid?mies de grippe saisonni?re et comprenant le suivi des cas, des hospitalisations et des d?c?s par diff?rents r?seaux.
ABSTRACT
The progress of Influenza A (H1N1) surveillance will depend on the epidemiological situation. It is currently focused on the exhaustive search for cases in order to avoid the spread of the virus nationally through the early implementation of control measures around cases. This individual monitoring includes the reporting of imported and clustered cases. Should clustered cases go beyond the context of close contacts, local monitoring will be set up in the affected areas, in order to detect the start of virus dissemination in the community, and before the indicators of sentinel surveillance systems are influenced. When cases become too numerous, population-wide surveillance will take over, and individual monitoring will stop. Ultimately, sentinel surveillance alone will be pursued in one part of the population; this type of monitoring is used each year to monitor seasonal influenza outbreaks and includes the follow-up of cases, hospitalizations and deaths through various networks.
Manifestations cliniques observ?es dans les premi?res s?ries de cas de grippe due au virus ?mergent de la grippe A(H1N1)v
Clinical manifestations observed in the first groups of patients affected by the new influenza A(H1N1)v virus
R?SUM?
Les manifestations cliniques observ?es sur les premiers groupes de patients touch?s par le nouveau virus A(H1N1) commencent ? ?tre publi?es. Cet article pr?sente, ? partir de 4 publications et avec les r?serves li?es aux biais inh?rents ? la nature des sources, une synth?se des donn?es cliniques disponibles ? ce jour. Les sujets touch?s sont majoritairement des sujets jeunes.
La majorit? des patients pr?sente un syndrome grippal comparable ? celui observ? lors de la grippe saisonni?re. ? ce jour, aucun d?c?s n?a ?t? observ? chez les cas d?importation en Europe, au Japon ou en Australie. Les d?c?s observ?s en Am?rique du Nord sont survenus plut?t chez des sujets jeunes et pr?sentant des comorbidit?s.
ABSTRACT
The clinical manifestations observed in the first groups of patients affected by the new influenza A (H1N1) virus have bee described in recent publications. This article presents a overview of the clinical data available to date, based on four of these publications, with all reservations due to biases associated with the nature of data sources. Most affected subjects are young adults. Influenza-like illness similar to that observed during seasonal influenza has been observed in the majority of patients. To date, no deaths have been observed among imported cases in Europe, Japan or Australia. Deaths reported in North America most often occurred in young adults with comorbidities.
Grippe A(H1N1)v : naissance d?une pand?mie
Bilan mondial au 5 juin 2009
Influenza A(H1N1)v : Birth of a pandemic ? Global review as of 5 June 2009
R?SUM?
Au 5 juin 2009, un total de 21 915 cas (dont 128 d?c?s) de grippe A (H1N1)v ont ?t? d?clar?s par 72 pays. L??pid?mie a diffus? ? partir du Mexique et des ?tats-Unis par le biais de voyageurs. La majorit? des cas est d??volution b?nigne, mais des d?c?s sont survenus dans cinq pays des Am?riques. L?infection touche surtout les enfants et les sujets jeunes, en partie parce que de nombreux cas ont ?t? d?crits en milieu scolaire ou chez des voyageurs. Cependant, les jeunes adultes sont les plus repr?sent?s parmi les d?c?s. Environ la moiti? des d?c?s ne pr?sentaient pas de pathologie sous-jacente. Malgr? les limites des dispositifs de surveillance et le caract?re r?cent de cette pand?mie, le profil ?pid?miologique se d?couvre peu ? peu ; toutefois les incertitudes restent nombreuses. Le potentiel ?volutif de la nouvelle souche de A(H1N1)v demeure incertain et notamment pendant la p?riode de transmission saisonni?re de la grippe (hiver austral dans l?h?misph?re sud) et dans les pays en d?veloppement.
ABSTRACT
As of 5 June 2009, a total of 21,915 cases (including 128 deaths) of influenza A(H1N1)v infection were reported by 72 countries worldwide. The epidemic spread from Mexico and the USA by returning travellers. In the majority of cases, symptoms are mild, but deaths have been documented in five countries of the Americas. Infection occurs predominantly in children and young adults, partly because many cases were described in school settings or in travellers. Young adults, however, predominate among fatal cases. Approximately half of reported deaths occurred in healthy individuals with no underlying disease. In spite of the surveillance systems limitations, and the fact that the pandemic is at an early stage, epidemiological characteristics are progressively better documented. However, many uncertainties remain. The pandemic potential of the novel A(H1N1)v strain remains unknown at this stage, especially during the coming seasonal influenza transmission (Austral winter in the Southern Hemisphere) and in developing countries