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"La protection de la sant? publique appelle un d?bat d?mocratique"

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  • "La protection de la sant? publique appelle un d?bat d?mocratique"

    William Dab, directeur g?n?ral de la sant? entre 2003 et 2005
    "La protection de la sant? publique appelle un d?bat d?mocratique"

    LE MONDE | 04.01.10 | 13h20 ? Mis ? jour le 04.01.10 | 13h34

    <!-- *********************************MAIN COLUMN*********************************--><SCRIPT language=javascript type=text/javascript> function expandBarrePartager() { if($("#barrePartager").css("display")=="none") { $("#barrePartager").fadeIn("slow"); } else { $("#barrePartager").fadeOut("slow"); } } </SCRIPT><SCRIPT type=text/javascript>if ( 'undefined' == typeof MIA) MIA = {};MIA.Partage = {toggled: false,toggleSharing:function(){if(!MIA.Partage.tog gled){document.getElementById('shareTools').style. display='block';MIA.Partage.toggled=true}else{docu ment.getElementById('shareTools').style.display='n one';MIA.Partage.toggled=false}},ouvrirPopup:funct ion(url,titre,parametres){var expression = /[^*]width=([0-9]*)[^*]/;expression.exec(parametres);var popup_width=RegExp.$1;expression=/[^*]height=([0-9]*)[^*]/;expression.exec(parametres);var popup_height=RegExp.$1;var left=(screen.width-popup_width)/2;var top=(screen.height-popup_height)/2;var params=parametres+',top='+top + ',left='+left;var win=window.open(url,titre,params)}}</SCRIPT><TABLE class=toolBox id=toolBox cellSpacing=0 cellPadding=0 border=0><TBODY><TR><TD class=articleEA vAlign=top></TD><TD class=tools></TD></TR></TBODY></TABLE>
    Professeur titulaire de la chaire d'hygi?ne et de s?curit? du Conservatoire national des arts et m?tiers (CNAM), William Dab a ?t? directeur g?n?ral de la sant? entre 2003 et 2005, avant de d?missionner pour divergences avec le ministre Philippe Douste-Blazy. Epid?miologiste, fondateur dans les ann?es 1980 des groupes r?gionaux d'observation de la grippe, ma?tre d'?uvre du premier plan contre la pand?mie grippale dans la foul?e de l'?pisode du syndrome respiratoire aigu s?v?re (SRAS, 2003), il commente la gestion de l'actuelle pand?mie.

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    Il faut d'abord reconna?tre que ce type de menace est difficile ? g?rer. La seule chose constante avec le virus de la grippe est son impr?visibilit?. D?s lors, on fait face ? de grandes incertitudes sur la r?alit? du risque, son ampleur ou l'efficacit? des moyens de pr?vention. En s?curit? sanitaire, l'inqui?tude est plus cr??e par l'incertitude que par le niveau de risque. Le param?tre-cl? de la gestion est la confiance. Celle-ci ne se d?cr?te pas, elle se gagne.

    Y a-t-il eu d?ficit d?mocratique ?

    Une pand?mie de cette nature ne rel?ve pas d'une approche purement scientifique. La mobilisation de la soci?t? appelle un sentiment d'adh?sion qui ne peut venir que d'un processus d?mocratique. Je pense qu'il a manqu? des instances de d?bat sur les incertitudes et leurs implications. La proc?dure existe pourtant, cr??e par la loi de sant? publique de 2004, c'est la Conf?rence nationale de la sant? : un Parlement de la sant? dont le pr?sident est ?lu, qui r?unit les associations, les professionnels de sant?, l'industrie, les chercheurs... Les grands choix strat?giques sur la vaccination par exemple, auraient pu lui ?tre soumis, cela aurait renforc? la confiance, la l?gitimit? des d?cisions.

    Quand la science et la m?decine ne disent pas tout, il y a forc?ment des zones d'ombre qui doivent ?tre argument?es pour donner du sens. Pourquoi la France est-elle rest?e au stade 5A de l'OMS ? Pourquoi r?server l'utilisation du Tamiflu en octobre, mais le g?n?raliser en d?cembre ? Pourquoi les femmes enceintes b?n?ficient-elles d'un vaccin sans adjuvant, si celui-ci est sans danger ? Pourquoi la vaccination en centres serait-elle plus efficiente ? Ces questions sont de bon sens. Les r?ponses sont complexes et, si elles ne sont pas d?battues publiquement, la population a l'impression, peut-?tre ? tort, que toutes les alternatives n'ont pas ?t? explor?es.

    La communication des pouvoirs publics est fortement mise en cause. Qu'en pensez-vous ?

    Dans un pays inquiet, la tentation est compr?hensible de transformer l'incertitude en certitude. Nous restons organis?s de fa?on napol?onienne avec l'id?e que l'Etat doit savoir, car sinon ce sera la panique. En r?alit?, c'est l'inverse, en proc?dant ainsi, les citoyens croient qu'on cherche ? leur imposer une v?rit?, ils sont m?fiants. Il faut consid?rer les Fran?ais en adultes responsables. Depuis Tchernobyl, on sait qu'il est contre-productif de masquer les doutes.

    Le choix de donner la main au minist?re de l'int?rieur, et non ? celui de la sant?, ?tait-il justifi? ?

    Jusqu'? la fin de l'?t?, le dispositif ?tait lisible et adapt?, conforme aux recommandations de l'OMS. Le plan de lutte contre la grippe, ?labor? depuis 2005 sur la base du risque de grippe aviaire, pr?voit que tant que l'?pid?mie se limite ? la sph?re sanitaire, c'est au minist?re de la sant? de la g?rer. Ce n'est que si son impact est plus global que le minist?re de l'int?rieur prend le leadership. Or jusqu'? pr?sent, l'impact est minime et les m?decins n'acceptent pas d'?tre aux ordres du minist?re de l'int?rieur. Dans d'autres pays, les services de sant? sont assez forts et il n'est pas n?cessaire de mobiliser le minist?re charg? de la police.

    Le gouvernement proc?de ? la revente d'une partie des stocks de vaccin. A-t-il eu tort de commander 94 millions de doses ?

    Il s'agit d'une mauvaise querelle. Au moment de la commande, en juin-juillet, il ?tait assez logique de se mettre en position de pouvoir vacciner toute la population, partant sur l'hypoth?se de deux doses n?cessaires ? une bonne efficacit?. N'importe quel ministre aurait pris cette d?cision, ?tant donn? la grande incertitude dans laquelle nous ?tions ? l'?poque.

    Nous trouvons-nous face aux exc?s du principe de pr?caution ?

    Pas du tout. Ce principe constitutionnel impose avant tout une ?valuation des risques pour r?duire les incertitudes. Il ne constitue en rien une surench?re. En France, le d?bat est compliqu? par la succession d'?checs de s?curit? sanitaire (sida, vache folle, hormone de croissance, canicule...), qui ont engendr? une d?fiance de l'opinion et une logique de rachat chez les politiques. Tous les pays ont d? g?rer des probl?mes de transmission du sida par transfusion sanguine, mais nous sommes le seul ? avoir envoy? un ancien premier ministre en justice pour ce motif (Laurent Fabius devant la Cour de justice de la R?publique, relax? en 1999) ! En mati?re de s?curit? sanitaire, entre l'Etat et la soci?t?, il y a une forme d'immaturit?.

    Un autre dossier a valeur de mod?le : la vaccination contre l'h?patite B. A la fin des ann?es 1990, plus de 20 millions de personnes ont ?t? vaccin?es, la majeure partie en dehors de la cible prioritaire. Avec l'apparition d'incertitudes sur des effets secondaires possibles de ce vaccin chez les adultes, les pouvoirs publics ont r?trograd? et laiss? les m?decins en premi?re ligne face ? leurs patients, en leur renvoyant la responsabilit? de recommander ou non le vaccin. La confusion s'est install?e. Dix ans apr?s, elle persiste comme un non-dit. Les professionnels de sant? restent m?fiants quand une politique vaccinale semble inspir?e par des motifs politiques. Cet abc?s devra ?tre crev?.

    Quelles le?ons tirer de la crise ?

    C'est trop t?t pour le dire. Tout reste possible, y compris le pire, m?me si ce n'est pas le plus vraisemblable. L'?pid?mie reflue aujourd'hui en France. Pour la deuxi?me fois (apr?s la vache folle), nous avons la chance que ce soit le sc?nario favorable qui se r?alise. Il faut savoir saisir cette opportunit? pour s'interroger sur notre mod?le de s?curit? sanitaire et de gestion de crise. Les ?pid?mies amplifient les forces et les faiblesses du lien social, elles menacent de faire ressurgir les pr?jug?s les plus irrationnels. Il faut rappeler que le risque n'est pas la catastrophe, c'est son anticipation. Il force ? se rappeler que la protection de la sant? n'est pas qu'une affaire individuelle, mais avant tout une question sociale qui appelle un d?bat d?mocratique.

    Propos recueillis par Laetitia Clavreul et C?cile Prieur

    William Dab, ancien directeur général de la santé, estime qu'une discussion ouverte sur les incertitudes médicales aurait renforcé l'adhésion au plan vaccinal contre la grippe A.
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