A(H1N1)v, 1 an apr?s l?alerte OMS
Les le?ons d?une crise sanitaire mondiale
Le 24 avril 2009, l?OMS lan?ait une alerte en raison de la survenue de centaines de cas d?infection respiratoire aigu? et de dizaines de d?c?s au Mexique et aux ?tats-Unis (Californie). Le virus de la grippe A(H1N1)v venait de faire irruption sur la sc?ne internationale. La surveillance d?butait en France le 27 avril. Un an apr?s, le Pr Jean-Fran?ois Delfraissy, directeur de l?IMMI, l?institut th?matique multi-organismes Microbiologie et maladies infectieuses au sein de l?Alliance nationale pour les Sciences de la vie et de la sant?, charg? par les minist?res de la Recherche et de la Sant? de coordonner les recherches sur ce virus ?mergent, tire les le?ons de la pand?mie. Le chercheur admet s??tre tromp? sur plusieurs aspects.
. Une bonne r?activit? des chercheurs.
Les minist?res de la Recherche et de la Sant? ont d?cid? de confier ? l?IMMI la coordination de la recherche sur le virus A(H1N1)v. La communaut? scientifique, les infectiologues et les repr?sentants des principales organisations de recherche fran?aises, ont r?pondu tr?s rapidement. La premi?re r?union de chercheurs a eu lieu le 4 mai et des groupes de travail se sont constitu?s afin de d?finir des priorit?s. Tr?s vite une trentaine de projets de recherche, en France et ? l??tranger, ont ?t? mis en place, essentiellement de la recherche clinique et translationnelle portant sur des essais vaccinaux et sur le suivi de cohortes de patients, femmes enceintes, malades atteints de formes graves, transplant?s, patients VIH. Des travaux plus fondamentaux de virologie cherchent ? comprendre s?il existe des relations entre certaines mutations virales et les formes graves tandis que diff?rentes recombinaisons sont ?tudi?es au laboratoire P4 de Lyon pour tenter d?anticiper un tel ?v?nement. Enfin, des ?tudes en sciences humaines et sociales ont ?galement ?t? lanc?es, notamment celle de Jean-Paul Moatti sur la perception du risque par les populations et sur le r?le des m?decins g?n?ralistes (lire ci-dessous). Toutes les autorisations administratives (CCPRB, AFSSAPS) ont ?t? donn?es entre le mois de juin et le mois d?ao?t, si bien que la majorit? des ?tudes ont pu d?marrer d?s le d?but du mois de septembre.
. Une recherche qui a su s?adapter
Jusqu?au mois de novembre, on a pu construire nos projets. Mais ? partir de janvier il a fallu commencer ? d?construire. Quatre ou cinq projets ont d? ?tre arr?t?s, notamment la grande cohorte FluCo (cohorte nationale en population g?n?rale qui devait comporter 1 000 m?nages tir?s au sort suivis pendant 2 ans), car nous sommes arriv?s un peu apr?s le pic de la pand?mie et celle-ci a ?t? moins forte que suppos?.
. Une pand?mie peu s?v?re
J??tais ? la fois initiateur de la recherche et expert. Je reconnais que je me suis tromp?. Pas sur le fait que cette pand?mie ?tait peu s?v?re : nous avons toujours affirm? qu?il s?agissait d?une grippe d?intensit? mod?r?e mais avec des formes graves chez des sujets plus jeunes. Sur le retentissement soci?tal en novembre-d?cembre : je pensais qu?il serait plus beaucoup plus important, ? l?image de ce qui avait ?t? observ? ? Mexico ou ? Buenos Aires, avec de nombreux arr?ts de travail, des fermetures d??coles, etc. Cela n?a pas ?t? le cas.
. Des formes graves ? mieux comprendre
L? nous ne nous sommes pas tromp?s. Selon les donn?es de l?InVS (Institut de veille sanitaire), 1 334 cas graves ont ?t? observ?s en France, des personnes hospitalis?es en r?animation avec une atteinte respiratoire s?v?re. Environ 400 sont survenus chez des gens jeunes sans aucun ant?c?dent. Il faut comprendre pourquoi certains ont d?velopp? ces formes graves. Une ?tude est en cours afin de chercher des marqueurs g?n?tiques qui pourraient expliquer la susceptibilit? ? l?infection. Nous avons l?exemple d?une famille o? deux fr?res qui ne sont pas jumeaux et qui habitent ? 500 km l?un de l?autre, ont d?velopp?, ? 3 semaines d?intervalle, deux formes graves alors qu?ils ne s??taient pas vus.
. Des formes graves moins nombreuses en France
En France, le nombre de formes graves semble moins important que celui observ? dans d?autres pays, comme les ?tats-Unis ou la Nouvelle-Z?lande. En particulier, la grossesse est un facteur de gravit? dans les autres pays. Nous avons eu tr?s peu de formes graves chez les femmes enceintes. Peut-?tre faut-il prendre cela comme un succ?s des mesures prises et des nombreux messages de sensibilisation qui ont mis l?accent sur les risques pour ces derni?res. Elles ont ?t? trait?es par le Tamiflu ? la moindre suspicion de grippe A(H1N1)v. Peut-?tre cette attitude tr?s agressive en mati?re de prise en charge a-t-elle contribu? ? la r?duction du nombre de formes graves chez les femmes enceintes.
. Un vaccin plus immunog?ne que pr?vu
Nous avons recommand? la vaccination mais nous pensions que les vaccins seraient peu efficaces, qu?il faudrait deux injections et probablement un adjuvant. En fait, le vaccin s?est r?v?l? tr?s efficace sur le plan immunog?nique : une seule injection suffit dans la majorit? des cas et il n?y a pas besoin d?adjuvant. Je comprends que le public ait ?t? d?sorient? par ces messages contradictoires. Mais nous ne pouvions pas le savoir avant d?avoir les r?sultats. Nous ?tions partis sur une analogie entre le vaccin H1N1 et le vaccin H5N1, qui, lui, ?tait peu immunog?ne.
Cela explique peut-?tre que l??pid?mie ait ?t? moins s?v?re que redout?. Peut-?tre est-ce li? au virus mais peut-?tre est-ce d? au vaccin. Selon les mod?les utilis?s, il fallait, pour prot?ger une population, environ 30 millions de personnes vaccin?es (50 %). Ce qui est loin d??tre le cas puisque seulement 6 millions de personnes ont ?t? vaccin?es. Mais ces mod?les ont ?t? construits ? partir de l?hypoth?se d?un vaccin peu immunog?ne. Moins de personnes ont ?t? vaccin?es mais peut-?tre que la protection a ?t? beaucoup plus forte.
. Incertitude sur le nombre de personnes touch?es
? On estime qu?environ 7 millions de personnes ont ?t? touch?es en France, en se r?f?rant aux formes symptomatiques cliniques reconnues par les diff?rents r?seaux. Mais des ?tudes, parfois contradictoires, sugg?rent qu?il y a probablement eu beaucoup plus de formes asymptomatiques. Selon des travaux qui ont ?valu? la pr?sence d?anticorps chez des patients diab?tiques ? La R?union ou chez des femmes enceintes, 20 millions de personnes ont ?t? touch?es. Si l?on ajoute les 6 millions de vaccin?s, on obtient un pourcentage important de personnes immunis?es.
. Devait-on vacciner tout le monde ?
Beaucoup estiment que c?est un ?chec. Six millions de personnes se sont quand m?me fait vacciner. L??chec est global, il l?est pour les personnels de sant?, mais certains groupes prioritaires, personnes ? risque notamment, ont ?t? bien vaccin?s. Quant ? vacciner tout le monde, le d?bat ?tait difficile. La strat?gie ?tait justifi?e si l?on voulait arr?ter la pand?mie mais c??tait un peu juste compte tenu du d?lai de mise ? disposition du vaccin, essentiellement ? partir de d?but novembre, donc un peu tard.
. L?expertise doit ?voluer
D?s la mi-juillet, nous avons demand? aux scientifiques de d?clarer leurs conflits d?int?r?t. Je disposais d?un dossier complet. Sur la question de l?expertise, je voudrais ?tre nuanc?. Il faut que l?on fasse tr?s attention car l?un des risques dans le domaine m?dical ? comme dans celui du r?chauffement climatique ? est qu?un clivage est en train de s?installer entre l?expertise et la soci?t? civile. De ce point de vue, nous avons rat? la rencontre pour ce qui est de la recherche pour le A(H1N1)v. Nous n?avons pas suffisamment ?cout? et ni suffisamment fait parler la soci?t? civile. Nous ?tions pris par l?urgence. Il faudrait que dans toute crise, parmi les acteurs qu?on doit impliquer, tant dans la recherche et que dans l?organisation, une place plus importante soit faite ? la soci?t? civile.
Sur les experts eux-m?mes, je voudrais faire remarquer que c?est parce qu?ils sont bons dans leur domaine qu?ils sont choisis par les autorit?s gouvernementales et l?industrie pharmaceutique. Et c?est normal. Sinon cela voudrait dire qu?ils ne sont pas bons. Qu?il y ait des liens avec l?industrie, cela ne me choque pas. ? L?ANRS (Agence nationale de recherches sur le sida et les h?patites qu?il dirige aussi), nous avons men? quelque 150 essais ? l?ANRS en collaboration avec l?industrie sans que cela pose probl?me. L?important est que tout soit d?embl?e clarifi? et public.
En a-t-on trop fait ?
Je r?pondrais pour la recherche en France. Hors salaire, elle a co?t? 10 millions d?euros contre 20 millions en Allemagne, 14 millions en Grande-Bretagne et 1 200 millions de dollars aux ?tats-Unis. Si on estime que le co?t de la prise en charge et des vaccins est d?environ 700 millions d?euros, c?est tout ? fait raisonnable, d?autant plus que les r?sultats peuvent avoir des cons?quences au-del? de la grippe A(H1N1)v, pour la grippe en g?n?ral et les maladies infectieuses.
Et la suite...
Je pense que dans les dix prochaines ann?es, on risque d?avoir d?autres crises de ce type. Une vraie r?flexion doit ?tre men?e. Les chercheurs ont ?t? r?actifs. Toutefois, en tant que coordinateur, j?ai d? ? la fois m?occuper de recherche et trouver des financements. Il manque toujours 2 ? 3 millions pour poursuivre les projets en 2010. Pour faire face ? ces situations d?urgence, il faudrait mettre en place une structure, par exemple aupr?s du Premier ministre, disposant d?une somme imm?diatement disponible en cas de besoin. L?ann?e o? il n?y a pas d??mergence, cette somme serait remise dans le pool commun de la recherche. Cette structure devrait ?tre imm?diatement op?rationnelle avec un ou deux administratifs capables d?aider ? la coordination.
? PROPOS RECUEILLIS PAR LE Dr LYDIA ARCHIM?DE
Le Quotidien du M?decin du : 23/04/2010
Les le?ons d?une crise sanitaire mondiale
Le 24 avril 2009, l?OMS lan?ait une alerte en raison de la survenue de centaines de cas d?infection respiratoire aigu? et de dizaines de d?c?s au Mexique et aux ?tats-Unis (Californie). Le virus de la grippe A(H1N1)v venait de faire irruption sur la sc?ne internationale. La surveillance d?butait en France le 27 avril. Un an apr?s, le Pr Jean-Fran?ois Delfraissy, directeur de l?IMMI, l?institut th?matique multi-organismes Microbiologie et maladies infectieuses au sein de l?Alliance nationale pour les Sciences de la vie et de la sant?, charg? par les minist?res de la Recherche et de la Sant? de coordonner les recherches sur ce virus ?mergent, tire les le?ons de la pand?mie. Le chercheur admet s??tre tromp? sur plusieurs aspects.
. Une bonne r?activit? des chercheurs.
Les minist?res de la Recherche et de la Sant? ont d?cid? de confier ? l?IMMI la coordination de la recherche sur le virus A(H1N1)v. La communaut? scientifique, les infectiologues et les repr?sentants des principales organisations de recherche fran?aises, ont r?pondu tr?s rapidement. La premi?re r?union de chercheurs a eu lieu le 4 mai et des groupes de travail se sont constitu?s afin de d?finir des priorit?s. Tr?s vite une trentaine de projets de recherche, en France et ? l??tranger, ont ?t? mis en place, essentiellement de la recherche clinique et translationnelle portant sur des essais vaccinaux et sur le suivi de cohortes de patients, femmes enceintes, malades atteints de formes graves, transplant?s, patients VIH. Des travaux plus fondamentaux de virologie cherchent ? comprendre s?il existe des relations entre certaines mutations virales et les formes graves tandis que diff?rentes recombinaisons sont ?tudi?es au laboratoire P4 de Lyon pour tenter d?anticiper un tel ?v?nement. Enfin, des ?tudes en sciences humaines et sociales ont ?galement ?t? lanc?es, notamment celle de Jean-Paul Moatti sur la perception du risque par les populations et sur le r?le des m?decins g?n?ralistes (lire ci-dessous). Toutes les autorisations administratives (CCPRB, AFSSAPS) ont ?t? donn?es entre le mois de juin et le mois d?ao?t, si bien que la majorit? des ?tudes ont pu d?marrer d?s le d?but du mois de septembre.
. Une recherche qui a su s?adapter
Jusqu?au mois de novembre, on a pu construire nos projets. Mais ? partir de janvier il a fallu commencer ? d?construire. Quatre ou cinq projets ont d? ?tre arr?t?s, notamment la grande cohorte FluCo (cohorte nationale en population g?n?rale qui devait comporter 1 000 m?nages tir?s au sort suivis pendant 2 ans), car nous sommes arriv?s un peu apr?s le pic de la pand?mie et celle-ci a ?t? moins forte que suppos?.
. Une pand?mie peu s?v?re
J??tais ? la fois initiateur de la recherche et expert. Je reconnais que je me suis tromp?. Pas sur le fait que cette pand?mie ?tait peu s?v?re : nous avons toujours affirm? qu?il s?agissait d?une grippe d?intensit? mod?r?e mais avec des formes graves chez des sujets plus jeunes. Sur le retentissement soci?tal en novembre-d?cembre : je pensais qu?il serait plus beaucoup plus important, ? l?image de ce qui avait ?t? observ? ? Mexico ou ? Buenos Aires, avec de nombreux arr?ts de travail, des fermetures d??coles, etc. Cela n?a pas ?t? le cas.
. Des formes graves ? mieux comprendre
L? nous ne nous sommes pas tromp?s. Selon les donn?es de l?InVS (Institut de veille sanitaire), 1 334 cas graves ont ?t? observ?s en France, des personnes hospitalis?es en r?animation avec une atteinte respiratoire s?v?re. Environ 400 sont survenus chez des gens jeunes sans aucun ant?c?dent. Il faut comprendre pourquoi certains ont d?velopp? ces formes graves. Une ?tude est en cours afin de chercher des marqueurs g?n?tiques qui pourraient expliquer la susceptibilit? ? l?infection. Nous avons l?exemple d?une famille o? deux fr?res qui ne sont pas jumeaux et qui habitent ? 500 km l?un de l?autre, ont d?velopp?, ? 3 semaines d?intervalle, deux formes graves alors qu?ils ne s??taient pas vus.
. Des formes graves moins nombreuses en France
En France, le nombre de formes graves semble moins important que celui observ? dans d?autres pays, comme les ?tats-Unis ou la Nouvelle-Z?lande. En particulier, la grossesse est un facteur de gravit? dans les autres pays. Nous avons eu tr?s peu de formes graves chez les femmes enceintes. Peut-?tre faut-il prendre cela comme un succ?s des mesures prises et des nombreux messages de sensibilisation qui ont mis l?accent sur les risques pour ces derni?res. Elles ont ?t? trait?es par le Tamiflu ? la moindre suspicion de grippe A(H1N1)v. Peut-?tre cette attitude tr?s agressive en mati?re de prise en charge a-t-elle contribu? ? la r?duction du nombre de formes graves chez les femmes enceintes.
. Un vaccin plus immunog?ne que pr?vu
Nous avons recommand? la vaccination mais nous pensions que les vaccins seraient peu efficaces, qu?il faudrait deux injections et probablement un adjuvant. En fait, le vaccin s?est r?v?l? tr?s efficace sur le plan immunog?nique : une seule injection suffit dans la majorit? des cas et il n?y a pas besoin d?adjuvant. Je comprends que le public ait ?t? d?sorient? par ces messages contradictoires. Mais nous ne pouvions pas le savoir avant d?avoir les r?sultats. Nous ?tions partis sur une analogie entre le vaccin H1N1 et le vaccin H5N1, qui, lui, ?tait peu immunog?ne.
Cela explique peut-?tre que l??pid?mie ait ?t? moins s?v?re que redout?. Peut-?tre est-ce li? au virus mais peut-?tre est-ce d? au vaccin. Selon les mod?les utilis?s, il fallait, pour prot?ger une population, environ 30 millions de personnes vaccin?es (50 %). Ce qui est loin d??tre le cas puisque seulement 6 millions de personnes ont ?t? vaccin?es. Mais ces mod?les ont ?t? construits ? partir de l?hypoth?se d?un vaccin peu immunog?ne. Moins de personnes ont ?t? vaccin?es mais peut-?tre que la protection a ?t? beaucoup plus forte.
. Incertitude sur le nombre de personnes touch?es
? On estime qu?environ 7 millions de personnes ont ?t? touch?es en France, en se r?f?rant aux formes symptomatiques cliniques reconnues par les diff?rents r?seaux. Mais des ?tudes, parfois contradictoires, sugg?rent qu?il y a probablement eu beaucoup plus de formes asymptomatiques. Selon des travaux qui ont ?valu? la pr?sence d?anticorps chez des patients diab?tiques ? La R?union ou chez des femmes enceintes, 20 millions de personnes ont ?t? touch?es. Si l?on ajoute les 6 millions de vaccin?s, on obtient un pourcentage important de personnes immunis?es.
. Devait-on vacciner tout le monde ?
Beaucoup estiment que c?est un ?chec. Six millions de personnes se sont quand m?me fait vacciner. L??chec est global, il l?est pour les personnels de sant?, mais certains groupes prioritaires, personnes ? risque notamment, ont ?t? bien vaccin?s. Quant ? vacciner tout le monde, le d?bat ?tait difficile. La strat?gie ?tait justifi?e si l?on voulait arr?ter la pand?mie mais c??tait un peu juste compte tenu du d?lai de mise ? disposition du vaccin, essentiellement ? partir de d?but novembre, donc un peu tard.
. L?expertise doit ?voluer
D?s la mi-juillet, nous avons demand? aux scientifiques de d?clarer leurs conflits d?int?r?t. Je disposais d?un dossier complet. Sur la question de l?expertise, je voudrais ?tre nuanc?. Il faut que l?on fasse tr?s attention car l?un des risques dans le domaine m?dical ? comme dans celui du r?chauffement climatique ? est qu?un clivage est en train de s?installer entre l?expertise et la soci?t? civile. De ce point de vue, nous avons rat? la rencontre pour ce qui est de la recherche pour le A(H1N1)v. Nous n?avons pas suffisamment ?cout? et ni suffisamment fait parler la soci?t? civile. Nous ?tions pris par l?urgence. Il faudrait que dans toute crise, parmi les acteurs qu?on doit impliquer, tant dans la recherche et que dans l?organisation, une place plus importante soit faite ? la soci?t? civile.
Sur les experts eux-m?mes, je voudrais faire remarquer que c?est parce qu?ils sont bons dans leur domaine qu?ils sont choisis par les autorit?s gouvernementales et l?industrie pharmaceutique. Et c?est normal. Sinon cela voudrait dire qu?ils ne sont pas bons. Qu?il y ait des liens avec l?industrie, cela ne me choque pas. ? L?ANRS (Agence nationale de recherches sur le sida et les h?patites qu?il dirige aussi), nous avons men? quelque 150 essais ? l?ANRS en collaboration avec l?industrie sans que cela pose probl?me. L?important est que tout soit d?embl?e clarifi? et public.
En a-t-on trop fait ?
Je r?pondrais pour la recherche en France. Hors salaire, elle a co?t? 10 millions d?euros contre 20 millions en Allemagne, 14 millions en Grande-Bretagne et 1 200 millions de dollars aux ?tats-Unis. Si on estime que le co?t de la prise en charge et des vaccins est d?environ 700 millions d?euros, c?est tout ? fait raisonnable, d?autant plus que les r?sultats peuvent avoir des cons?quences au-del? de la grippe A(H1N1)v, pour la grippe en g?n?ral et les maladies infectieuses.
Et la suite...
Je pense que dans les dix prochaines ann?es, on risque d?avoir d?autres crises de ce type. Une vraie r?flexion doit ?tre men?e. Les chercheurs ont ?t? r?actifs. Toutefois, en tant que coordinateur, j?ai d? ? la fois m?occuper de recherche et trouver des financements. Il manque toujours 2 ? 3 millions pour poursuivre les projets en 2010. Pour faire face ? ces situations d?urgence, il faudrait mettre en place une structure, par exemple aupr?s du Premier ministre, disposant d?une somme imm?diatement disponible en cas de besoin. L?ann?e o? il n?y a pas d??mergence, cette somme serait remise dans le pool commun de la recherche. Cette structure devrait ?tre imm?diatement op?rationnelle avec un ou deux administratifs capables d?aider ? la coordination.
? PROPOS RECUEILLIS PAR LE Dr LYDIA ARCHIM?DE
Le Quotidien du M?decin du : 23/04/2010