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D?claration sur les usages recommand?s du vaccin 23-valent contre le pneumocoque chez les sans-abri et les utilisateurs de drogues par injection

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  • D?claration sur les usages recommand?s du vaccin 23-valent contre le pneumocoque chez les sans-abri et les utilisateurs de drogues par injection

    Relev? des maladies transmissibles au Canada

    <!-- FIN DU TITRE DU CONTENU | CONTENT TITLE ENDS -->Volume 34 ? DCC-5
    septembre 2008

    Une d?claration d'un comit? consultatif (DCC)
    Comit? consultatif national de l'immunisation<SUP>*? </SUP>

    Version PDF
    12 Pages - 145 KB


    D?claration sur les usages recommand?s du vaccin 23-valent contre le pneumocoque chez les sans-abri et les utilisateurs de drogues par injection

    Pr?ambule

    Le Comit? consultatif national de l'immunisation (CCNI) donne ? l'Agence de sant? publique du Canada des conseils constants et ? jour li?s ? l'immunisation dans le domaine de la m?decine, des sciences et de la sant? publique. L'Agence de la sant? publique reconna?t que les conseils et les recommandations figurant dans la pr?sente d?claration reposent sur les connaissances scientifiques les plus r?centes et diffuse le document ? des fins d'information. Les personnes qui administrent le vaccin doivent ?galement conna?tre le contenu des monographies de produit pertinentes. Les recommandations d'utilisation et d'autres renseignements figurant dans le pr?sent document peuvent diff?rer du contenu des monographies de produit ?tablies par le(s) fabricant(s) du vaccin au Canada. Les fabricants ont uniquement fait approuver le vaccin et d?montr? son innocuit? et son efficacit? lorsqu'il est utilis? selon la monographie du produit. Les membres du CCNI et les agents de liaison doivent se conformer ? la politique de l'Agence de sant? publique du Canada r?gissant les conflits d'int?r?ts, notamment d?clarer chaque ann?e les conflits d'int?r?ts possibles.
    Introduction

    Entre 2006 et 2007, un certain nombre d'?closions de pneumococcie invasive (PI) sont survenues dans des agglom?rations urbaines de l'Ouest du Canada chez des adultes non ag?s ayant des ant?c?dents d'itin?rance ou d'utilisation de drogues illicites. Le Comit? consultatif national de l'immunisation (CCNI) a alors envisag? d'?largir les groupes ? risque pour lesquels le vaccin polysaccharidique 23-valent contre le pneumocoque (VPP-23) est recommand?. Les recommandations figurant dans la pr?sente d?claration portent pr?cis?ment sur ces groupes, et on y pr?sente les donn?es existantes sur les risques de PI courus par ces derniers. En outre, on y discute bri?vement de la mise en oeuvre de programmes de vaccination dans ces populations.
    Pour les besoins de la pr?sente d?claration, on d?fi nit les sans-abri comme les personnes vivant une pr?carit? transitoire ou chronique li?e ? leur logement. Dans les publications, plusieurs termes sont employ?s pour d?crire les consommateurs de drogues, par exemple ? utilisateurs de drogues par injection ? ou ? utilisateurs de drogues illicites ?. Dans chaque ?tude, on ?tablit quelles substances entrent dans la d?finition employ?e; les donn?es sont pr?sent?es de la fa?on d?crite dans les ?tudes de premi?re main. Dans les pr?sentes recommandations, ? utilisateurs de drogues illicites ? renvoie ? la fois aux utilisateurs de crack et de drogues par injection.
    Recommandations ant?rieures du CCNI

    Dans les recommandations actuelles, on pr?conise l'administration du VPP-23 ? toutes les personnes de > 65 ans et ? celles de ≥ 5 ans ? haut risque de contracter une PI; les enfants ?g?s entre 2 et 5 ans ? risque ?lev? de PI devraient recevoir le vaccin antipneumococcique conjugu? suivi du VPP-23 afin d'?tendre la protection contre d'autres s?rotypes; le VPP-23 devrait ?tre administr? aux personnes ? risqu e?lev? qui pr?sentent des affections concomitantes, comme l'an?mie falciforme (dr?panocytose) et d'autres h?moglobinopathies ? cellules falciformes, une aspl?nie fonctionnelle ou anatomique, une infection par le VIH, un ?tat d'immunod?ficience, une maladie pulmonaire, le diab?te, la cirrhose, une n?phropathie chronique, une fuite de liquide c?phalorachidien, ou qui portent un implant cochl?aire; les personnes aux prises avec des facteurs de risque comme l'alcoolisme et le tabagisme devraient aussi recevoir le VPP-23. Pour de plus amples informations sur l'utilisation, la posologie et les contre-indications des vaccins antipneumococciques, le lecteur est pri? de consulter le Guide canadien d'immunisation<SUP>(1) </SUP>.

    Recension des publications scientifiques

    Tous les articles scientifiques publi?s entre le 1<SUP>er</SUP> janvier 1966 et le 1<SUP>er</SUP> f?vrier 2008 ont ?t? recens?s au moyen de la base de donn?es Medline. Les articles publi?s en anglais, peu importe le plan d'?tude, ont ?t? s?lectionn?s ? l'aide des descripteurs MeSH suivants : Streptococcus pneumoniae, pneumococcal infections, pneumococcal vaccines, risk factors, substance abuse, intravenous et homeless persons. Les r?sultats sont pr?sent?s plus loin.
    Les sans-abri
    Les sans-abri affichent des taux ?lev?s de diverses infections respiratoires, dont celles attribuables ? S. pneumoniae<SUP>(2-4) </SUP>. Dans une ?tude de 2000-2002 portant sur des adultes de ≥ 17 ans s'?tant pr?sent?s dans six h?pitaux et ? un service des urgences d'Edmonton, le taux d'attaque de la pneumonie ? pneumocoque ?tait de 266,7 pour 100 000 personnes-ann?es chez les sans-abri, contre 9,7 pour 100 000 personnes-ann?es globalement. Toutefois, l'itin?rance ne constituait pas un pr?dicteur de la pneumonie ? pneumocoque apr?s prise en compte d'autres facteurs, notamment le tabagisme<SUP>(5). </SUP>Une ?tude r?cente men?e ? Toronto ? l'aide de donn?es de surveillance en population concernant des adultes indiquait que la PI, d?finie par l'isolement du micro-organisme dans un site st?rile, ?tait plus fr?quente chez les sans-abri que chez les personnes ayant un logis (273 pour 100 000 personnes-ann?es contre 9,0 pour 100 000 personnes-ann?es)<SUP>(6) </SUP>.
    Le surpeuplement dans les refuges et un taux de portage du pneumocoque dans les refuges pouvant atteindre 60 % peuvent favoriser la transmission des maladies et les ?closions<SUP>(7,8) </SUP>. Quatre grappes ou ?closions de pneumococcies dans des refuges pour sans-abri ont ?t? d?crites dans la litt?rature (tableau 1). Les facteurs de risque de ces ?closions de pneumococcies comprenaient l'alcoolisme et le fait d'?tre ?g? de < 65 ans<SUP>(8,10) </SUP>. Le taux ? vie d'alcoolisme chez les sans-abri est estim? ? environ 60 %, et les probl?mes d'alcool sont environ 6 ? 7 fois plus r?pandus dans cette population que dans la population g?n?rale. Les sans-abri sont aussi atteints de fa?on disproportionn?e d'autres affections chroniques pour lesquelles la vaccination ? l'aide du VPP-23 est recommand?e, par exemple la maladie pulmonaire obstructive chronique<SUP>(2) </SUP>.
    Usage de drogues illicites
    Il est difficile de d?terminer le risque de pneumococcie directement associ? ? la consommation de drogues illicites, puisque les utilisateurs pr?sentent souvent d'autres affections concomitantes telles que l'infection par le VIH. En outre, le type de drogues consomm?es varie. Le risque accru de pneumonie bact?rienne et de PI chez les personnes infect?es par le VIH, qu'elles utilisent ou non des drogues illicites, est bien connu<SUP>(11-18) </SUP>, et celles-ci font d?j? partie des groupes cibles pour lesquels le CCNI recommande le vaccin antipneumococcique<SUP>(1) </SUP>. Il existe peu d'?tudes ?valuant le risque de PI chez les utilisateurs de drogues illicites non infect?s par le VIH (tableau 2). Dans deux ?tudes, l'incidence de la pneumonie pneumococcique variait de 1,2 ? 3,4 pour 1 000 personnes-ann?es chez les personnes s?ron?gatives qui consommaient des drogues illicites, ce qui ?tait l?g?rement plus ?lev? que le taux signal? dans la population g?n?rale (0,5 ? 1,0 pour 1 000 personnes-ann?es), mais beaucoup plus faible que chez les personnes s?ropositives consommant des drogues illicites (19 ? 35 pour 1 000 personnes-ann?es)<SUP>(11,14) </SUP>. Chez des consommateurs de drogues fr?quentant un ?tablissement de sant? d'Amsterdam, le risque de pneumonie autod?clar?e n'avait pas augment? chez les utilisateurs s?ron?gatifs de drogues par injection pendant la p?riode de suivi comparativement ? celles qui ne s'injectaient pas de drogues<SUP>(13) </SUP>.
    Les donn?es tir?es de la surveillance de la PI aux ?tats-Unis (?.-U.) indiquent que l'injection de drogues ne semble pas pr?disposer ces personnes ? une infection par des s?rotypes plus fr?quemment rencontr?s chez les s?ropositifs (6A, 6B, 9N, 9V, 18C, 19A, 19F et 23F)<SUP>(19) </SUP>ou par des types de pneumocoques r?sistants aux antibiotiques<SUP>(19) </SUP>ni ? une mortalit? caus?e par la PI<SUP>(20) </SUP>. Une ?tude a permis d'?tablir que les utilisateurs de drogues par injection couraient un risque deux fois plus grand de PI r?p?t?es que ceux qui n'en consommaient pas, apr?s prise en compte du statut ? l'?gard du VIH et d'autres affections sous-jacentes<SUP>(20) </SUP>. En outre, environ le quart des PI r?cidivantes r?pertori?es par le programme Active Bacterial Core (ABC) Surveillance des ?.-U. en 1998 sont survenues chez les utilisateurs de drogues par injection, mais la possibilit? d'une corr?lation entre les ant?c?dents d'utilisation de drogues par injection et d'autres affections sous-jacentes possiblement associ?es avec une r?apparition de la maladie n'a pas ?t? examin?e<SUP>(21) </SUP>.
    Les donn?es de surveillance montrent qu'il existe un chevauchement important entre les utilisateurs de drogues illicites et les groupes cibles pour lesquels le vaccin antipneumococcique est recommand?. Dans une ?tude men?e de 2001 ? 2003 sur des patients adultes atteints de PI qui ?taient soign?s dans six centres participant au programme ABC Surveillance, le US Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recommandait la vaccination antipneumococcique pour 95 % des 38 utilisateurs de drogues par injection actuels et 89 % des 105 anciens utilisateurs<SUP>(22) </SUP>. Une surveillance multicentrique accrue portant sur 3031 utilisateurs de drogues par injection vivant dans des grandes villes canadiennes a r?v?l? que 95 % d'entre eux avaient d?clar? avoir fum? dans les 6 mois pr?c?dents, 13 % ?taient s?ropositifs et 40 % avaient un logement pr?caire<SUP>(23) </SUP>.
    Tableau 1. Grappes ou ?closions de pneumococcies associ?es ? l'h?bergement dans un refuge
    <TABLE cellSpacing=0 cellPadding=2 border=1><TBODY><TR><TD>Lieu</TD><TD>P?riode</TD><TD>N<SUP>bre</SUP> de cas (N<SUP>bre</SUP> de d?c?s)</TD><TD>S?rotype(s) pr?dominant(s) (%)</TD><TD>Facteurs de risque et ant?c?dents de vaccination (si communiqu?s)</TD><TD>% de porteurs vivant dans un refuge (n)</TD><TD>Mesures de sant? publique</TD><TD>Num?ro de la r?f?rence</TD></TR><TR><TD>?tats-Unis
    (Chicago)
    </TD><TD>1968-69
    </TD><TD>23
    </TD><TD>5 (20%) 12
    </TD><TD>
    • Environ la moiti? des cas viennent de quartiers malfam?s.
    </TD><TD> </TD><TD> </TD><TD>9
    </TD></TR><TR><TD>?tats-Unis (Boston)
    </TD><TD>janvier ? mai 1978
    </TD><TD>40 (6)
    </TD><TD>1 (45%) 8 (20%)
    </TD><TD>
    • 61 % des cas de type 1 et 18 % de cas d'autres types ?taient associ?s ? un h?bergement r?cent dans un refuge pour hommes (p < 0,05).
    • 94 % des cas de type 1 et 82 % des cas d'autres types ?taient associ?s ? l'alcoolisme (NS).
    • Les cas en exc?s de 1978 par rapport ? 1977 ?taient principalement de type 1.
    </TD><TD>10% type 1 50% autres types
    (n = 104)
    </TD><TD>98 % des 104 sansabri vivant r?guli?rement dans des refuges ont re?u le VPP 14-valent* le 24 mars 1978; l'?closion a ?t? circonscrite au bout de 2 mois.
    </TD><TD>8</TD></TR><TR><TD>France (Paris)
    </TD><TD>Avril 1998 ? mars 1989
    </TD><TD>39 (1)
    </TD><TD>1 (74%)
    </TD><TD>
    • Tous les cas avaient ?t? r?cemment h?berg?s dans un ou deux refuges.
    • 35 % de tabagisme important
    • 82 % d'alcoolisme
    • 23 % de tuberculose pulmonaire
    • 64 % de bronchite chronique
    • 10 % avaient pr?alablement re?u le VPP-23 (la p?riode situ?e entre la vaccination et l'apparition des sympt?mes pour les quatre cas ?tait de 15, 17, 31 et 218 jours)
    </TD><TD>2% type 1 37% autres types
    (n = 57)
    </TD><TD> </TD><TD>7
    </TD></TR><TR><TD>Royaume-Uni
    </TD><TD>2004
    </TD><TD>2 (2)
    </TD><TD>8 (100%)
    </TD><TD>
    • Les deux cas habitaient dans un refuge pour hommes et avaient des longs ant?c?dents de consommation excessive d'alcool.
    • Aucun cas n'avait ?t? pr?alablement vaccin? contre le pneumocoque.
    </TD><TD> </TD><TD>Contact ?troit avec des cas ayant re?u le VPP; pas d'autres cas signal?s.
    </TD><TD>10
    </TD></TR><TR><TD colSpan=8>NS = non significatif; VPP = vaccin antipneumococcique polysaccharidique
    * Le VPP 14-valent (Pneumovax) est dirig? contre les s?rotypes 1, 2, 3, 4, 6, 8, 9, 12, 14, 19, 23, 25, 51 et 56.
    </TD></TR></TBODY></TABLE>

    Programmes de vaccination ? l'intention des sans-abri ou des utilisateurs de drogues illicites

    Comme de nombreux sans-abri et utilisateurs de drogues illicites n'ont pas toujours acc?s ? des services de sant? sur une base r?guli?re, il peut ?tre n?cessaire de d?ployer d'autres strat?gies pour rejoindre ces populations. Par exemple, des campagnes de vaccination de masse ont ?t? mises en oeuvre dans l'est du centre-ville de Vancouver, un quartier aux prises avec des probl?mes de pauvret?, de logements surpeupl?s, d'itin?rance, de malnutrition, d'hygi?ne d?ficiente et de maladies chroniques. On estime que 12 000 utilisateurs de drogues par injection vivent dans ce quartier. Des campagnes de vaccination antipneumococcique ont ?t? men?es en novembre 1999 (7 575 doses), en novembre 2000 (1 086 doses) et en juin 2002 (1 205 doses); on a ?galement administr? des vaccins contre la grippe, les h?patites A et B pendant certaines ou toutes ces campagnes. Les endroits visit?s comprenaient les h?tels ? chambres individuelles, les soupes populaires et les banques d'alimentation, les organismes communautaires, les lieux fixes d'?change de seringues, les centres de d?pannage, les brasseries, les cliniques m?dicales, les parcs, les rues et les ruelles. Le vaccin ?tait offert aux personnes vis?es par les recommandations du CCNI. Peu d'?v?nements ind?sirables ont ?t? officiellement signal?s m?me s'il ?tait probable que certaines personnes avaient pr?alablement re?u une dose du vaccin<SUP>(24,25) </SUP>. Il n'est pas possible de d?terminer le risque inh?rent aux divers vaccins antipneumococciques, car les ?v?nements ind?sirables qui leur sont associ?s n'ont pas ?t? ?tudi?s comme il se doit. Comparativement ? l'ann?e pr?c?dant la campagne de novembre 1999, l'ann?e d'ensuite a ?t? marqu?e par une grande baisse du nombre de consultations pour la pneumonie dans les services des urgences (863 et 646 consultations, respectivement; p < 0,001). Le taux d'admission ? l'h?pital apr?s une consultation au service des urgences local pour une pneumonie a aussi diminu? de 25 %<SUP>(26) </SUP>.
    ?closion caus?e par le s?rotype 5 de S. pneumoniae dans des centres urbains de l'Ouest du Canada, de 2006 ? 2007

    De 2005 ? 2007, des ?closions de PI attribuable au s?rotype 5 de S. pneumoniae (ST5) sont apparues dans l'Ouest du Canada, surtout en Alberta et en Colombie Britannique (C.-B.). Les deux ?closions survenues ? Vancouver et ? Calgary seront pr?sent?es en d?tail.
    Alberta
    De 2000 ? 2004, entre 0 et trois cas de PI attribuable au ST5 ont ?t? signal?s chaque ann?e par l'Alberta Health and Wellness, ce qui repr?sente < 1 % des cas de PI d?clar?s dans la province. En 2005, en raison de l'apparition plus h?tive des cas signal?s (f?vrier), le nombre de cas de PI caus?e par le ST5 en Alberta a grimp? ? 40 (10 % des 383 cas de PI, tous s?rotypes confondus). En 2006, l'augmentation a ?t? consid?rable, la province ayant enregistr? 204 cas de PI attribuable au ST5 (38 % des 539 cas totaux de PI). En 2007, 220 cas signal?s se sont ajout?s (37 % des 597 cas totaux de PI). Les cas ont ?t? signal?s dans l'ensemble des neuf r?gions sanitaires, la plupart ?tant apparus ? Calgary et ? Edmonton (K. Simmonds, Alberta Health and Wellness, 12 mars 2008, communication personnelle).
    L'analyse des cas de PI recens?s par le syst?me de surveillance CASPER (Calgary Area S. pneumoniae Epidemiology Research) de 2006 ? 2007 a r?v?l? que les cas de PI attribuable au ST5 ?taient associ?s ? une tableau clinique et ? de multiples facteurs de risques qui diff?raient de ceux d'autres cas de PI (non caus?s par le ST5) survenus chez des personnes ?g?es de ≥ 16 ans. Par rapport aux personnes atteintes de PI non attribuables au ST5, celles pr?sentant une PI attribuable au ST5 ?taient moins nombreuses ? ?tre atteintes d'empy?me (20 % contre 9 %, rapport de cotes [RC] 2,5; intervalle de confiance ? 95 % [IC] 1,4 ? 4,6) et ? s'?tre fait poser un drain thoracique (19 % contre 9 %; RC 2,5; IC ? 95 % 1,3 ? 4,8); on a ?galement constat? une tendance en faveur d'une mortalit? plus faible (2 % contre 9 %; RC 0,3; IC ? 95 % 0,06 ? 1,13). Selon une analyse multidimensionnelle, un nombre significativement plus ?lev? de cas de PI attribuable au ST5 avaient entre 16 et 64 ans (98 % contre 66 %; RC 9,5; IC ? 95 % 2,2 ? 41,4), ?taient des sans-abri (63 % contre 12 %; RC 3,5; IC ? 95 % 1,8 ? 6,6) et consommaient des drogues illicites (57 % contre 11 %; RC 6,5; IC ? 95 % 3,6 ? 12,0)<SUP>(27) </SUP>. En ao?t 2006, le programme de vaccination de la population ? haut risque ? l'aide du VPP-23 en Alberta a ?t? ?tendu ? toute la province pour inclure les sans-abri et les personnes d?favoris?es. Le programme de vaccination a aussi ?t? ?largi pour inclure de mani?re explicite les personnes infect?es par le virus de l'h?patite C, infection qui faisait pr?c?demment partie des maladies h?patiques chroniques. Les autorit?s sanitaires r?gionales vaccinent ces groupes depuis. En outre, une campagne de vaccination ciblant les refuges pour sans-abri de Calgary a ?t? mise en oeuvre du 19 au 22 d?cembre 2006 afin d'accro?tre la couverture vaccinale dans cette population.
    Vancouver, Colombie-Britannique
    La pneumococcie invasive attribuable au ST5 ?tait auparavant peu fr?quente en C.-B. (un cas par ann?e en 2004 et en 2005). En ao?t 2006, une augmentation des cas de PI a ?t? d?cel?e au St. Paul's Hospital, qui dessert l'est du centre-ville de Vancouver. Quarante-six cas de PI ont ?t? admis en novembre comparativement au nombre habituel de 0 ? 10 cas par mois. Les entr?es ? l'h?pital ont atteint un sommet en d?cembre 2006. Entre le 1<SUP>er</SUP> ao?t 2006 et le 12 mars 2007, 163 cas de PI caus?e par le ST5 ont ?t? signal?s au BC Centre for Disease Control, y compris les 125 cas de Vancouver et les 27 cas relevant de la Fraser Health Authority, et on a relev? au moins trois d?c?s. La plupart des personnes (78 %) habitaient ou fr?quentaient l'est du centre-ville de Vancouver (J. Dhaliwal, BC Centre for Disease Control, 23 mars 2007, communication personnelle). Parmi les cas dus au s?rotype 5, 25,6 % ?taient des sans-abri. Le fait de fr?quenter ou d'habiter dans ce quartier a ?t? utilis? comme un indicateur de la pr?carit? li?e au logement. Dans les analyses unidimensionnelles, l'exposition ? ce quartier ?tait statistiquement significative (RC 10,25; IC ? 95 % 4,07 ? 25,8; p < 0,001), mais apr?s correction pour tenir compte d'autres facteurs, elle ne l'?tait plus (RC 7,79; IC ? 95 % 0,9 ? 66,8; p = 0,06). L'analyse multidimensionnelle a r?v?l? que seule la consommation de crack ?tait un facteur de risque (RC 12,4; IC ? 95 % 2,22 ? 69,5; p < 0,01) (R. Gustafson, 1<SUP>er</SUP> f?vrier 2008, communication personnelle).
    ? la suite de l'?closion, on a lanc? des campagnes de vaccination antipneumococcique ciblant les d?munis et les utilisateurs de drogues illicites dans les zones urbaines touch?es. En novembre et en d?cembre 2006, des ?quipes d'infirmi?res de terrain de la Vancouver Coastal Health ont administr? le VPP-23 ? plus de 4 000 personnes du centre-ville en ciblant les refuges, les banques d'alimentation et d'autres lieux communautaires. On a aussi acc?l?r? la vaccination des d?munis et des utilisateurs de drogues illicites habitant dans les r?gions avoisinantes.
    Tableau 2. Pneumococcies chez les utilisateurs de drogues illicites
    <TABLE cellSpacing=0 cellPadding=2 border=1><TBODY><TR><TD>Mesure
    </TD><TD>Description de la population
    </TD><TD>P?riode
    </TD><TD>R?sultats
    </TD><TD>R?f.
    </TD></TR><TR><TD>Incidence de pneumonie pneumococcique
    </TD><TD>Utilisateurs de drogues par injection recrut?s pour une enqu?te longitudinale men?e sur l'infection par le VIH dans un contexte de traitement d'entretien ? la m?thadone prodigu? en consultation externe, New York
    n = 433
    Anciens utilisateurs de drogues par injection d'une communaut? th?rapeutique ferm?e du Nord de l'Italie.
    n = 4 236
    </TD><TD>1985-1986 (p?riode de suivi de 12 mois)
    </TD><TD>
    • Utilisateurs de drogues par injection s?ropositifs (n = 144) : 35 pour 1 000 personnes-ann?es
    • Utilisateurs de drogues par injection s?ron?gatifs (n = 289) : 3,4 pour 1 000 personnes-ann?es
    </TD><TD>11</TD></TR><TR><TD>Risque de pneumonie autod?clar?e ou n?cessitant une hospitalisation, peu importe l'?tiologie
    </TD><TD>Utilisateurs de drogues faisant des visites de suivi dans un ?tablissement de sant? d'Amsterdam
    n = 640
    </TD><TD>1989-1993 (p?riode de suivi moyenne de 4,7- 4,8 mois)
    </TD><TD>
    • Utilisateurs de drogues par injection s?ropositifs (n = 203) : l'injection de drogue depuis la pr?c?dente visite ?tait li?e de mani?re signifi cative ? la pneumonie autod?clar?e (RR corrig? 2,13; IC ? 95 % 1,16 ? 3,92); aucun lien signifi catif avec une pneumonie n?cessitant une hospitalisation
    • Utilisateurs de drogues par injection s?ron?gatifs (n = 437) : l'injection de drogue depuis la pr?c?dente visite n'?tait pas li?e de mani?re signifi cative ? la pneumonie autod?clar?e; le nombre de pneumonies n?cessitant une hospitalisation chez les personnes s?ron?gatives ?tait trop faible pour permettre l'?tude des associations
    </TD><TD> </TD></TR><TR><TD>Risque d'infection par les s?rotypes ? d?pendants de l'?tat immunitaire ?*
    </TD><TD>Surveillance par le programme am?ricain Active Bacterial Core (ABC) Surveillance des cas de PI apparus chez des adultes de 18 ? 64 ans dans 6 centres participants.
    n = 2346
    </TD><TD>1998-1999
    </TD><TD>
    • Les utilisateurs de drogues par injection n'?taient pas significativement plus nombreux ? ?tre infect?s par les s?rotypes ? d?pendants de l'?tat immunitaire ?* apr?s correction pour tenir compte de la pr?sence du VIH/sida ou d'autres immunod?ficiences et de l'origine ethnique (race noire) (RC corrig? 1,05; IC ? 95 % 0,77 ? 1,44; p = 0,75)
    • Les utilisateurs de drogues par injection n'?taient pas significativement plus nombreux ? ?tre infect?s par le pneumocoque non sensible au TMP-SMZ (RR brut 0,98; IC ? 95 % 0,94 ? 1,01; p = 0,17)
    </TD><TD> </TD></TR><TR><TD>Risque d'infection par un pneumocoque non sensible au TMP-SMZ
    </TD><TD> </TD><TD> </TD><TD>
    • Les utilisateurs de drogues par injection n'?taient pas signifiativement plus nombreux ? ?tre infect?s par les s?rotypes ? d?pendants de l'?tat immunitaire ? apr?s correction pour tenir compte de la pr?sence du VIH/sida ou d'autres immunod?ficiences et de l'origine ethnique (race noire) (RC corrig? 1,05; IC ? 95 % 0,77 ? 1,44; p = 0,75)
    • Les utilisateurs de drogues par injection n'?taient pas significativement plus nombreux ? ?tre infect?s par le pneumocoque non sensible au TMP-SMZ selon les analyses unidimensionnelles (RR 0,98; IC ? 95 % 0,94 ? 1,01; p = 0,17)
    </TD><TD> </TD></TR><TR><TD>Risque de PI r?cidivante
    </TD><TD>Surveillance active en population et en laboratoire des cas de PI chez des adultes de 18 ? 64 ans du comt? de San Francisco.
    n = 399
    </TD><TD>1994-1996
    </TD><TD>
    • Les utilisateurs de drogues par injection ?taient significativement plus nombreux ? pr?senter une PI r?cidivante apr?s correction pour tenir compte de l'?tat ? l'?gard du VIH, de la pr?sence d'un abus d'alcool, de maladies chroniques et d'une immunod?ficience autre que l'infection par le VIH (RR corrig? 2,3; IC ? 95 % 1,0 ? 5,3)
    • Les utilisateurs de drogues par injection n'?taient pas significativement plus nombreux ? mourir d'une PI (RR corrig? non communiqu?)
    </TD><TD> </TD></TR><TR><TD colSpan=5>RR = rapport de risque; IC = intervalle de confiance; PI = pneumococcie invasive; RC = rapport de cotes; TMZ-SMZ = trim?thoprime-sulfam?thoxazole
    * Les s?rotypes 6A, 6B, 9N, 9V, 18C, 19A, 19F et 23F sont appel?s s?rotypes ? d?pendants de l'?tat immunitaire ?, car ils sont ? l'origine d'un grand nombre de maladies chez les adultes infect?s par le VIH et atteints d'autres troubles(19).
    </TD></TR></TBODY></TABLE>

    Recommandations

    En r?sum?, les ?tudes de cohortes, les ?tudes transversales, les enqu?tes sur les ?closions et les rapports de cas indiquent que l'incidence de la PI chez les sans-abri est plus ?lev?e que dans la population g?n?rale. En outre, une forte proportion de ceux-ci pr?sentent des affections concomitantes ou des facteurs de risque pour lesquels le vaccin antipneumococcique est indiqu?. Pour les sans-abri qui vivent dans des refuges, il existe un plus grand risque d'?closion de pneumococcie en raison du surpeuplement et du taux ?lev? de portage. En ce qui concerne la maladie end?mique, il est difficile du point de vue m?thodologique de d?terminer s'il existe un lien de cause ? effet entre l'itin?rance et la PI. Il est reconnu que l'itin?rance peut ?tre une variable de confusion, c'est-?-dire qu'elle r?v?le la pr?sence d'autres facteurs de risque trop souvent associ?s aux sans-abri et qu'elle favorise la PI plut?t que d'?tre un facteur ind?pendant. Il ressort des donn?es relatives aux ?closions de Calgary et de Vancouver pr?sent?es ci-dessus que l'itin?rance est un facteur de risque ind?pendant de la PI attribuable au s?rotype 5. Les donn?es indiquant un risque accru de pneumococcie chez les utilisateurs de drogues illicites sont limit?es. Le risque accru pourrait ?tre caus? par la forte corr?lation qui existe entre la consommation de crack et des probl?mes sous-jacents comme le tabagisme et l'infection par le VIH.
    Par cons?quent, le CCNI recommande que :
    • le vaccin polysaccharidique 23 valent contre le pneumocoque soit administr? aux sans-abri;
    • l'on envisage aussi d'administrer le vaccin antipneumococcique polysaccharidique 23 valent aux utilisateurs de drogues illicites.
    Facteurs ? prendre en consid?ration dans le cadre de travaux futurs :
    • Il est n?cessaire de trouver des solutions cr?atives pour administrer le vaccin antipneumococcique aux personnes indiqu?es dans les refuges pour sans-abri, les centres d'?change de seringues et autres lieux fr?quent?s par les sans-abri et les utilisateurs de drogues illicites afin d'accro?tre le taux de couverture vaccinale de ces populations.
    • D'autres travaux devraient ?tre entrepris chez ces populations pour r?soudre des questions li?es aux programmes, notamment :
      • ?valuer les programmes de vaccination chez les sans-abri et les utilisateurs de drogues illicites de Vancouver, de Calgary et de Toronto.
      • retracer l'information relative ? l'?tat de la couverture vaccinale chez les personnes ayant eu divers contacts avec des fournisseurs de soins de sant?, notamment au moyen de registres d'immunisation.
      • d?terminer plus pr?cis?ment le risque d'?v?nements ind?sirables en cas d'administration de doses multiples du vaccin.
      • comprendre la dynamique de l'itin?rance au Canada ainsi que ses liens avec la prestation d'une immunisation efficace et efficiente aux individus ? risque.
      • trouver des moyens efficaces et efficients d'offrir des programmes de vaccination aux sans-abri.

    Bibliographie
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    <HR>*Membres : D<SUP>re</SUP> J. Langley (pr?sidente), D<SUP>re</SUP> B. Warshawsky (vice-pr?sidente), D<SUP>r</SUP> S. Virani (secr?taire ex?cutive), D<SUP>r</SUP> S. Dobson, M<SUP>me</SUP> A. Hanrahan, D<SUP>r</SUP> J. Kellner, D<SUP>r </SUP>K. Laupland, D<SUP>re</SUP> A. McGeer, D<SUP>re</SUP> S. McNeil, D<SUP>re</SUP> M.-N. Primeau, D<SUP>r </SUP>B. Seifert, D<SUP>re</SUP> D. Skowronski, D<SUP>r</SUP> B. Tan.
    Repr?sentants de liaison : D<SUP>re</SUP> B. Bell (CDC), D<SUP>re</SUP> P. Orr (AMMI Canada), M<SUP>me</SUP> K. Pielak (CNCI), D<SUP>re</SUP> S. Rechner (CMFC), D<SUP>re</SUP> M. Salvadori (SCP), D<SUP>r</SUP> D. Scheifele (CAIRE).
    Repr?sentants d'offi ce : M<SUP>me</SUP> M. FarhangMehr CIMRI ? Comit? canadien d'immunisation), Major P. Laforce (MDN), D<SUP>re</SUP> B. Law (DIIR), D<SUP>r</SUP> H. Rode (DPBTG), D<SUP>r </SUP>M. Nsungu (DGSPNI ? Northern Intertribal Health Authority-Saskatchewan), comme expert externe.
    ?La pr?sente d?claration a ?t? pr?par?e par M<SUP>me</SUP> Christine Navarro, le D<SUP>r</SUP> James D. Kellner et le D<SUP>r </SUP>Shalini Desai et a ?t? approuv?e par le CCNI.


  • #2
    Re: D?claration sur les usages recommand?s du vaccin 23-valent contre le pneumocoque chez les sans-abri et les utilisateurs de drogues par injection

    Agence de la sant? et des services sociaux de Montr?al
    Direction de sant? publique


    CAMPAGNE DE VACCINATION CONTRE L?INFLUENZA ET LE PNEUMOCOQUE 2009-2010

    Extrait

    CONDITIONS AUGMENTANT LE RISQUE D?INFECTIONS INVASIVES ? PNEUMOCOQUE
    1

    ?
    Une aspl?nie anatomique ou fonctionnelle (ex. : spl?nectomie, an?mie falciforme, etc).

    ?
    La pr?sence d?un implant cochl?aire.

    ?
    La grande pr?maturit? (< 32 semaines) ou un tr?s faible poids ? la naissance (< 1500 g). Ce facteur
    de risque est pr?sent lors de la premi?re ann?e de vie, m?me si l?enfant est en bonne sant?.

    ?
    Une condition associ?e ? l?immunosuppression (voir la section 1.9.3 du PIQ) :

    ��
    une infection par le VIH avec ou sans sympt?mes;

    ��
    une immunod?ficience cong?nitale;

    ��
    une insuffisance r?nale chronique ou un syndrome n?phrotique;

    ��
    une leuc?mie, un lymphome, une maladie de Hodgkin, un my?lome multiple, une
    n?oplasie g?n?ralis?e, un traitement immunod?presseur (incluant la corticoth?rapie), une
    greffe de moelle osseuse ou certaines autres greffes.

    ?
    Une maladie chronique :

    ��
    pulmonaire (ex. : maladie obstructive chronique, fibrose kystique, emphys?me)2;

    ��
    cardiaque (ex. : insuffisance cardiaque, cardiomyopathie, cardiopathie cyanog?ne);

    ��
    h?patique (ex. : cirrhose);

    ��
    un diab?te;

    ��
    un ?coulement chronique de liquide c?phalorachidien;

    ��
    une erreur inn?e du m?tabolisme (ex. : tyrosin?mie h?r?ditaire de type 1, hyper
    ammoni?mie, acidurie organique, cytopathies mitochondriales).

    ?
    Itin?rance (sans abri)

    ?
    Utilisation actuelle et r?guli?re de drogues dures (par inhalation ou injection) avec une d?t?rioration
    de l??tat de sant? ou des conditions de vie pr?caires.

    1. Les enfants ? risque accru d?infections invasives ? pneumocoque devraient ?galement recevoir le vaccin
    polysaccharidique contre le pneumocoque apr?s l??ge de 2 ans, pour ?tendre la protection ? d?autres s?rotypes.
    2. L?asthme n?a pas ?t? associ? ? un risque accru de maladies invasives ? moins d??tre accompagn? d?une bronchite
    chronique, d?un emphys?me ou d?une corticoth?rapie syst?mique de longue dur?e;

    C
    ONDITIONS M?DICALES AUGMENTANT LE RISQUE D?INFECTIONS INVASIVES ? PNEUMOCOQUE

    ?
    Une aspl?nie1-2-3 anatomique ou fonctionnelle (ex. : spl?nectomie, an?mie falciforme, etc.);

    ?
    La pr?sence d?un implant cochl?aire2-3;

    ?
    Une condition associ?e ? l?immunosuppression2-3 :
    - une infection ? VIH (symptomatique ou non);
    - une immunod?ficience cong?nitale;
    - une insuffisance r?nale chronique ou un syndrome n?phrotique;
    - une leuc?mie, un lymphome, une maladie de Hodgkin, un my?lome multiple, une n?oplasie
    g?n?ralis?e, un traitement immunosuppresseur, une greffe d?organe ou de moelle osseuse;

    ?
    Une maladie chronique3 :
    - pulmonaire
    4 (ex. : maladie obstructive chronique, fibrose kystique, emphys?me);
    - cardiaque (ex. : insuffisance cardiaque, cardiomyopathie, cardiopathie cyanog?ne);
    - h?patique (ex. : cirrhose, alcoolisme chronique);
    - un diab?te;
    - un ?coulement chronique de liquide c?phalorachidien (LCR);
    - une erreur inn?e du m?tabolisme (ex. : tyrosin?mie h?r?ditaire de type 1, hyperammoni?mie
    due aux anomalies du cycle de l?ur?e, acidurie organique, cytopathies mitochondriales).

    ?
    Utilisation actuelle et r?guli?re de drogues dures (par inhalation ou injection) avec une
    d?t?rioration de l??tat de sant? ou des conditions de vie pr?caires.

    ?
    Itin?rance (sans abri)

    1
    Ces personnes devraient ?galement recevoir les vaccins contre le Hib et contre le m?ningocoque.

    2
    Dans la mesure du possible, on devrait vacciner au moins 10 ? 14 jours avant le d?but d?un traitement immunosuppresseur ou avant
    une chirurgie ?lective pour spl?nectomie ou pour implant cochl?aire.

    3
    Les enfants ?g?s de moins de 18 ans qui sont ? risque accru devraient ?galement recevoir 1 dose de vaccin conjugu? contre le
    pneumocoque.

    4
    L?asthme n?a pas ?t? associ? ? un risque accru d?infections invasives ? moins d??tre accompagn? d?une bronchite chronique, d?un
    emphys?me ou d?une corticoth?rapie syst?mique de longue dur?e.

    http://www.santepub-mtl.qc.ca/Mi/gri...e2009-2010.pdf



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