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Dal Blog Non Solo Inflenza
di Stefano Prandoni
Influenza H7N9 in Cina: il ruolo determinante dei mercati di pollame vivo
Il 26 Gennaio scorso ha suscitato un certo clamore il caso riportato dai media internazionali di una donna canadese risultata infetta con il virus H7N9, contratto dopo un viaggio in Cina. Subito dopo ? stata confermato il contagio anche del suo compagno.
Questo evento ha riacceso per breve tempo i riflettori su un? epidemia che ? arrivata alla sua terza stagione e non d? ancora segnali di attenuazione. Il fatto ? che l?attenzione su questi avvenimenti, come con altre epidemie ugualmente minacciose in varie parti del mondo ( vedi ebola, mers-coronavirus, H5N1) risulta elevata in misura proporzionale alla loro novit?, con paure che spesso travalicano quelli che sono i reali pericoli ma, appena ci si rende conto che non ci sono minacce di estensione al di fuori dei territori di origine, si tende a cancellarli dal proprio orizzonte visivo. In realt? ? bene stare sempre con gli occhi bene aperti perch? gli sviluppi possono essere imprevedibili e per non far mancare una costante pressione dell? opinione pubblica internazionale sui paesi coinvolti, cos? da spingerli a non allentare le misure di controllo e di contenimento.
I primi rapporti che riferiscono del rilevamento di un nuovo ceppo influenzale risalgono a marzo del 2013. In precedenza il virus H7N9 era stato isolato nei polli negli USA e nelle anatre in Corea del Sud. Il 31 Marzo viene comunicato il primo caso di infezione umana legata al nuovo virus in un residente a Shanghai. I primi tre casi umani coinvolgono la provincia di Anhui e Shanghai.
Shanghai ? stata una delle zone pi? colpite in quanto ubicata lungo le rotte migratorie degli uccelli selvatici tra l? Australia e l? Asia. Successivi casi si sono manifestati nella citt? vicine delle province del Jiangsu, Zhejiang e Anhui, lungo il delta del fiume Yangtze, nella parte orientale della Cina. La prima ondata durer? fino a Maggio del 2013 e far? registrare 133 casi e 45 morti. I tipici sintomi di esordio sono febbre e tosse che tendono a progredire in polmonite e, in diversi casi, in quadri refrattari di ARDS con grave ipossiemia e spesso esito fatale. Molti soggetti hanno precedenti patologie, ma il 27% degli affetti ? sano. Attraverso indagini estese di pazienti con sintomi simil-influenzali che non ricorrevano alle cure ospedaliere sono stati individuati anche casi lievi. In particolare i bambini sembrano accusare una malattia pi? leggera, forse per una minore esposizione alle fonti animali.
Quello che infatti ? apparso subito evidente ? stata la frequente associazione della malattia con un precedente contatto con animali di allevamento. 2/3 dei pazienti aveva una storia di esposizione ad animali, soprattutto pollame, sia per attivit? di tipo lavorativo sia per aver frequentato mercati avicoli nei 7 giorni precedenti l? inizio dei sintomi. Indagini epidemiologiche hanno riscontrato virus molto simili nelle oche, polli, piccioni e negli ambienti circostanti i mercati di uccelli vivi.
La Cina ha avuto uno sviluppo considerevole in questi ultimi 25 anni sia dal punto di vista demografico sia della crescita economica, con un aumento del reddito e del benessere delle famiglie. All? aumentata industrializzazione del paese si ? associata un aumento dell? urbanizzazione. Ma a questi elementi, tipici di una societ? che sta subendo un? evoluzione da un economia tipicamente rurale ad una pi? moderna di stampo occidentale, non si ? associato un cambiamento delle abitudini della popolazione rispetto alle sue tradizioni millenarie. Lo dimostra il ruolo ancora importante che ? svolto dai mercati di pollame vivo, che rappresentano il sistema di vendita e scambio pi? diffuso e che con i cambiamenti in atto hanno semmai acquisito dimensioni ancora pi? ampie, dovendo soddisfare le necessit? di citt? sempre pi? popolose invece che di piccole realt? rurali.
L? allevamento e la commercializzazione dei volatili di allevamento, in particolare polli, anatre e piccioni, rappresenta uno dei settori di punta dell? economia cinese ( come avviene anche in altri paesi dell' area, vedi Thailandia, Laos, Singapore). L? industria del pollame ? seconda solo a quella dei suini nel sostenere i fabbisogni di carne di una popolazione che cresce sempre pi?. Nel 2011 la produzione di carne suina ? stata pari a 50,5 milioni di tonnellate, quella avicola di 17,1 milioni e di manzo 6,5 milioni. L? industria e il consumo del pollame hanno avuto un' impennata negli ultimi 20 anni:
Un? indagine compiuta nel 2006 a Guangzhou, capitale del Guangdong, ha dimostrato che l? 80% dei residenti aveva acquistato del pollame almeno una volta nell? ultimo anno e frequenti erano gli acquisti ripetuti. Questi mercati rappresentano un rischio sia per la trasmissione di virus influenzali emergenti nell? ambito delle diverse popolazioni di uccelli domestici sia, come si ? visto con l? epidemia del virus H7N9, per il possibile contagio dell? uomo. La dimostrazione ? che la chiusura di questi mercati ? stata la misura pi? efficace nel contenere la diffusione dell? epidemia nel corso della prima ondata e delle successive.
Ma se i mercati hanno un importante ruolo nella diffusione del nuovo virus, le sue origini vanno fatte risalire alI' incrocio di virus di specie selvatiche e domestiche. I grandi allevamenti di volatili, in particolare se non vengono adottate stringenti misure di controllo veterinario, comportano un rischio importante di dare origine a nuovi ceppi virali, in virt? della possibile combinazione con virus veicolati dagli uccelli migratori che attraversano la Cina nelle loro rotte dalla Australia all? Asia e all? Europa orientale. Le prime indagini filogenetiche hanno indicato che virus del tipo H7 di origini eurasiatica erano passati dalle oche domestiche ai polli e avevano fornito la componente HA mentre la NA sembra sia derivata da virus del tipo H11N9 e H2N9 trovati in uccelli migratori della zona di Hong-Kong. Inoltre 6 degli 8 segmenti del suo RNA provengono da virus del tipo H9N2, ampiamente diffusi negli allevamenti di pollame domestico. Questo processo di acquisizione ? probabilmente avvenuto in varie tappe, l? ultima delle quali sembra essersi realizzata nel delta del fiume Yangtze, nella Cina orientale. Il nuovo ceppo si ? poi diffuso negli allevamenti di polli dove causa, a differenza di altri ceppi pericolosi per l? uomo come l? H5N1, malattie di lieve entit?, rendendolo cos? meno riconoscibile e quindi particolarmente insidioso per l? uomo.
Ma quello che preoccupa ? che successive analisi hanno mostrato che nuovi scambi di materiale con ceppi del tipo H9N2 sono avvenuti nel corso della seconda ondata, ad indicare un continuo rimodellamento del virus, che potrebbe portare alla nascita di varianti pi? pericolose per l? uomo.
I virus del tipo H9N2, da cui il virus H7N9 ha ricavato molte delle sue componenti, sono endemici nelle popolazioni dei polli presenti in Cina gi? da 10 anni, anche a motivo delle campagne di vaccinazione che hanno permesso di selezionare ceppi con caratteristiche antigeniche diverse e che si sono maggiormente adattate al pollame.
In Cina viene utilizzato il 90% dei vaccini mondiali per contrastare la diffusione dell? influenza aviaria, in particolare la sua variante considerata pi? pericolosa, l? H5N1. Se queste estese campagne di vaccinazione hanno limitato fortemente la circolazione del virus H5N1, non sono state in grado di impedire l?emergenza di ceppi antigenicamente modificati del tipo H5 e non H5. L? OIE ( organizzazione per la salute animale) ha da tempo messo in guardia contro un uso indiscriminato di vaccini, specie se utilizzati in modo inappropriato e non aggiornati, in quanto possono mascherare e addirittura favorire l? emergere di nuovi ceppi.
La vaccinazione non deve essere l? unico sistema di controllo della malattie potenzialmente pericolose e non deve essere utilizzata per tempi prolungati, ma deve prevedere delle ?exit strategy? oltre ad essere affiancata da altre misure di biosicurezza nella fattorie e nei mercati, per evitare la facile intrusione e il rafforzamento di ceppi modificati.
Per poter risultare pericolosi per l? uomo i virus aviari devono sviluppare delle caratteristiche che li rendano capaci di adattarsi ai mammiferi. I geni interni che codificano per le proteine PB2 e NP sono stati identificati come importanti determinanti di patogenicit? e adattamento agli ospiti mammiferi. Nei casi umani di malattia da virus H7N9 ? stato individuato la presenza nella proteina polimerasi basica di tipo 2 (PB2) della variante E627K ( che sta ad indicare una sostituzione aminoacidica - lisina al posto dell? acido glutammico - nella posizione 627) che si ? dimostrata conferire una maggiore patogenicit? e capacit? di adattamento ai mammiferi.
Ma l? acquisizione di queste propriet? non si ? tradotta fortunatamente, almeno fino ad oggi, nella capacit? di trasmettersi in maniera sostenuta da uomo a uomo.
Nel corso della prima ondata si sono verificati alcuni casi che si presentavano in collegamento tra loro (cluster) in quanto coinvolgevano membri della stessa famiglia, ma vi erano stati contatti molto stretti tra loro sia nella fase di incubazione sia dopo che il caso indice aveva manifestato i primi sintomi.
Altri clusters si sono verificati nel corso della seconda ondata.
Questa ? iniziata nell?autunno del 2013 e si ? esaurita nella primavera del 2014, provocando 313 casi e 114 decessi . Le due province maggiormente colpite sono state lo Zhejiang nella Cina orientale e il Guangdong nella Cina meridionale ( in stretta contiguit? con Hong-Kong ). In quest? ultima zona si sono verificati 3 clusters famigliari, che hanno coinvolto in forma lieve anche dei bambini. In tutti vi era una storia di esposizione ad animali di allevamento. Questo ? un dato importante, in quanto sembra escludere per il momento una trasmissione diretta da uomo a uomo.
Finora i clusters segnalati hanno quasi sempre un soggetto iniziale (indice) che ha contatto con animali infetti e i famigliari vengono contagiati da contatti stretti con il caso indice. Nell? ultima ondata epidemica, che ? iniziata in maniera piuttosto timida lo scorso autunno, ma che ha avuto un crescendo importante nelle ultime settimane, con numerosi casi riportati nelle province del Guangdong e Anhui, si ? verificato un cluster che dimostra che ci possono essere rischi anche per gli operatori sanitari in un ambiente ospedaliero. Due medici hanno sviluppato contemporaneamente sintomi polmonari dopo aver prestato assistenza in un reparto di malattie respiratorie. Uno ? stato confermato affetto da H7N9 e ha sviluppato l' ARDS, il secondo ha avuto un quadro pi? blando e i risultati dei test non danno un? attribuzione certa, ma si ? in attesa degli esami sierologici. Nessuno dei due aveva avuto contatti con pollame. Un paziente che era ricoverato nella stessa unit? e non aveva precedenti contatti con animali vivi ? risultato positivo al virus. Non ? stato possibile identificare un caso indice e sono in corso indagini per stabilire la relazione tra i tre casi.
Al momento non sembrano esserci rischi di un escalation importante dell? epidemia, che potrebbe determinarsi solo con cambiamenti sostanziali del virus, che al momento non sembrano essere dietro l' angolo. Ma i numeri dell? attuale epidemia, che hanno triplicato nel giro di appena 2 anni quelli relativi all? altra minaccia storica, quella rappresentata dal virus H5N1 - che per altro continua a creare problemi in varie parti del pianeta - e la dimostrazione di nuovi acquisizioni e scambi con i virus aviari circolanti che si sono manifestati tra un? ondata e l? altra, devono invitare a prestare la massima attenzione su quelle che saranno le evoluzioni future del virus.
Continui riassortimenti nell? ambito delle specie animali che fanno da riserva naturale del virus possono dar vita a nuove varianti con maggiore patogenicit? e rischio di trasmissione interumana, per cui ? importante un? analisi rapida dei dati epidemiologici e delle sequenze delle nuove varianti.
Ma ritengo altrettanto importante che la Cina, che ? una delle maggiori potenze economiche nel mondo, attui una transizione da metodi di produzione e distribuzione delle carni di origine avicola obsoleti e legati alla tradizione a sistemi pi? moderni basati sulla macellazione in sedi centrali e sulla distribuzione controllata dalle ditte alle tavole dei consumatori, con minori rischi di trasmissione di virus emergenti tra animali di diversa provenienza e, soprattutto, minori rischi per la popolazione cinese e mondiale.
di Stefano Prandoni
Influenza H7N9 in Cina: il ruolo determinante dei mercati di pollame vivo
Il 26 Gennaio scorso ha suscitato un certo clamore il caso riportato dai media internazionali di una donna canadese risultata infetta con il virus H7N9, contratto dopo un viaggio in Cina. Subito dopo ? stata confermato il contagio anche del suo compagno.
Questo evento ha riacceso per breve tempo i riflettori su un? epidemia che ? arrivata alla sua terza stagione e non d? ancora segnali di attenuazione. Il fatto ? che l?attenzione su questi avvenimenti, come con altre epidemie ugualmente minacciose in varie parti del mondo ( vedi ebola, mers-coronavirus, H5N1) risulta elevata in misura proporzionale alla loro novit?, con paure che spesso travalicano quelli che sono i reali pericoli ma, appena ci si rende conto che non ci sono minacce di estensione al di fuori dei territori di origine, si tende a cancellarli dal proprio orizzonte visivo. In realt? ? bene stare sempre con gli occhi bene aperti perch? gli sviluppi possono essere imprevedibili e per non far mancare una costante pressione dell? opinione pubblica internazionale sui paesi coinvolti, cos? da spingerli a non allentare le misure di controllo e di contenimento.
I primi rapporti che riferiscono del rilevamento di un nuovo ceppo influenzale risalgono a marzo del 2013. In precedenza il virus H7N9 era stato isolato nei polli negli USA e nelle anatre in Corea del Sud. Il 31 Marzo viene comunicato il primo caso di infezione umana legata al nuovo virus in un residente a Shanghai. I primi tre casi umani coinvolgono la provincia di Anhui e Shanghai.
Shanghai ? stata una delle zone pi? colpite in quanto ubicata lungo le rotte migratorie degli uccelli selvatici tra l? Australia e l? Asia. Successivi casi si sono manifestati nella citt? vicine delle province del Jiangsu, Zhejiang e Anhui, lungo il delta del fiume Yangtze, nella parte orientale della Cina. La prima ondata durer? fino a Maggio del 2013 e far? registrare 133 casi e 45 morti. I tipici sintomi di esordio sono febbre e tosse che tendono a progredire in polmonite e, in diversi casi, in quadri refrattari di ARDS con grave ipossiemia e spesso esito fatale. Molti soggetti hanno precedenti patologie, ma il 27% degli affetti ? sano. Attraverso indagini estese di pazienti con sintomi simil-influenzali che non ricorrevano alle cure ospedaliere sono stati individuati anche casi lievi. In particolare i bambini sembrano accusare una malattia pi? leggera, forse per una minore esposizione alle fonti animali.
Quello che infatti ? apparso subito evidente ? stata la frequente associazione della malattia con un precedente contatto con animali di allevamento. 2/3 dei pazienti aveva una storia di esposizione ad animali, soprattutto pollame, sia per attivit? di tipo lavorativo sia per aver frequentato mercati avicoli nei 7 giorni precedenti l? inizio dei sintomi. Indagini epidemiologiche hanno riscontrato virus molto simili nelle oche, polli, piccioni e negli ambienti circostanti i mercati di uccelli vivi.
La Cina ha avuto uno sviluppo considerevole in questi ultimi 25 anni sia dal punto di vista demografico sia della crescita economica, con un aumento del reddito e del benessere delle famiglie. All? aumentata industrializzazione del paese si ? associata un aumento dell? urbanizzazione. Ma a questi elementi, tipici di una societ? che sta subendo un? evoluzione da un economia tipicamente rurale ad una pi? moderna di stampo occidentale, non si ? associato un cambiamento delle abitudini della popolazione rispetto alle sue tradizioni millenarie. Lo dimostra il ruolo ancora importante che ? svolto dai mercati di pollame vivo, che rappresentano il sistema di vendita e scambio pi? diffuso e che con i cambiamenti in atto hanno semmai acquisito dimensioni ancora pi? ampie, dovendo soddisfare le necessit? di citt? sempre pi? popolose invece che di piccole realt? rurali.
L? allevamento e la commercializzazione dei volatili di allevamento, in particolare polli, anatre e piccioni, rappresenta uno dei settori di punta dell? economia cinese ( come avviene anche in altri paesi dell' area, vedi Thailandia, Laos, Singapore). L? industria del pollame ? seconda solo a quella dei suini nel sostenere i fabbisogni di carne di una popolazione che cresce sempre pi?. Nel 2011 la produzione di carne suina ? stata pari a 50,5 milioni di tonnellate, quella avicola di 17,1 milioni e di manzo 6,5 milioni. L? industria e il consumo del pollame hanno avuto un' impennata negli ultimi 20 anni:
Un? indagine compiuta nel 2006 a Guangzhou, capitale del Guangdong, ha dimostrato che l? 80% dei residenti aveva acquistato del pollame almeno una volta nell? ultimo anno e frequenti erano gli acquisti ripetuti. Questi mercati rappresentano un rischio sia per la trasmissione di virus influenzali emergenti nell? ambito delle diverse popolazioni di uccelli domestici sia, come si ? visto con l? epidemia del virus H7N9, per il possibile contagio dell? uomo. La dimostrazione ? che la chiusura di questi mercati ? stata la misura pi? efficace nel contenere la diffusione dell? epidemia nel corso della prima ondata e delle successive.
Ma se i mercati hanno un importante ruolo nella diffusione del nuovo virus, le sue origini vanno fatte risalire alI' incrocio di virus di specie selvatiche e domestiche. I grandi allevamenti di volatili, in particolare se non vengono adottate stringenti misure di controllo veterinario, comportano un rischio importante di dare origine a nuovi ceppi virali, in virt? della possibile combinazione con virus veicolati dagli uccelli migratori che attraversano la Cina nelle loro rotte dalla Australia all? Asia e all? Europa orientale. Le prime indagini filogenetiche hanno indicato che virus del tipo H7 di origini eurasiatica erano passati dalle oche domestiche ai polli e avevano fornito la componente HA mentre la NA sembra sia derivata da virus del tipo H11N9 e H2N9 trovati in uccelli migratori della zona di Hong-Kong. Inoltre 6 degli 8 segmenti del suo RNA provengono da virus del tipo H9N2, ampiamente diffusi negli allevamenti di pollame domestico. Questo processo di acquisizione ? probabilmente avvenuto in varie tappe, l? ultima delle quali sembra essersi realizzata nel delta del fiume Yangtze, nella Cina orientale. Il nuovo ceppo si ? poi diffuso negli allevamenti di polli dove causa, a differenza di altri ceppi pericolosi per l? uomo come l? H5N1, malattie di lieve entit?, rendendolo cos? meno riconoscibile e quindi particolarmente insidioso per l? uomo.
Ma quello che preoccupa ? che successive analisi hanno mostrato che nuovi scambi di materiale con ceppi del tipo H9N2 sono avvenuti nel corso della seconda ondata, ad indicare un continuo rimodellamento del virus, che potrebbe portare alla nascita di varianti pi? pericolose per l? uomo.
I virus del tipo H9N2, da cui il virus H7N9 ha ricavato molte delle sue componenti, sono endemici nelle popolazioni dei polli presenti in Cina gi? da 10 anni, anche a motivo delle campagne di vaccinazione che hanno permesso di selezionare ceppi con caratteristiche antigeniche diverse e che si sono maggiormente adattate al pollame.
In Cina viene utilizzato il 90% dei vaccini mondiali per contrastare la diffusione dell? influenza aviaria, in particolare la sua variante considerata pi? pericolosa, l? H5N1. Se queste estese campagne di vaccinazione hanno limitato fortemente la circolazione del virus H5N1, non sono state in grado di impedire l?emergenza di ceppi antigenicamente modificati del tipo H5 e non H5. L? OIE ( organizzazione per la salute animale) ha da tempo messo in guardia contro un uso indiscriminato di vaccini, specie se utilizzati in modo inappropriato e non aggiornati, in quanto possono mascherare e addirittura favorire l? emergere di nuovi ceppi.
La vaccinazione non deve essere l? unico sistema di controllo della malattie potenzialmente pericolose e non deve essere utilizzata per tempi prolungati, ma deve prevedere delle ?exit strategy? oltre ad essere affiancata da altre misure di biosicurezza nella fattorie e nei mercati, per evitare la facile intrusione e il rafforzamento di ceppi modificati.
Per poter risultare pericolosi per l? uomo i virus aviari devono sviluppare delle caratteristiche che li rendano capaci di adattarsi ai mammiferi. I geni interni che codificano per le proteine PB2 e NP sono stati identificati come importanti determinanti di patogenicit? e adattamento agli ospiti mammiferi. Nei casi umani di malattia da virus H7N9 ? stato individuato la presenza nella proteina polimerasi basica di tipo 2 (PB2) della variante E627K ( che sta ad indicare una sostituzione aminoacidica - lisina al posto dell? acido glutammico - nella posizione 627) che si ? dimostrata conferire una maggiore patogenicit? e capacit? di adattamento ai mammiferi.
Ma l? acquisizione di queste propriet? non si ? tradotta fortunatamente, almeno fino ad oggi, nella capacit? di trasmettersi in maniera sostenuta da uomo a uomo.
Nel corso della prima ondata si sono verificati alcuni casi che si presentavano in collegamento tra loro (cluster) in quanto coinvolgevano membri della stessa famiglia, ma vi erano stati contatti molto stretti tra loro sia nella fase di incubazione sia dopo che il caso indice aveva manifestato i primi sintomi.
Altri clusters si sono verificati nel corso della seconda ondata.
Finora i clusters segnalati hanno quasi sempre un soggetto iniziale (indice) che ha contatto con animali infetti e i famigliari vengono contagiati da contatti stretti con il caso indice. Nell? ultima ondata epidemica, che ? iniziata in maniera piuttosto timida lo scorso autunno, ma che ha avuto un crescendo importante nelle ultime settimane, con numerosi casi riportati nelle province del Guangdong e Anhui, si ? verificato un cluster che dimostra che ci possono essere rischi anche per gli operatori sanitari in un ambiente ospedaliero. Due medici hanno sviluppato contemporaneamente sintomi polmonari dopo aver prestato assistenza in un reparto di malattie respiratorie. Uno ? stato confermato affetto da H7N9 e ha sviluppato l' ARDS, il secondo ha avuto un quadro pi? blando e i risultati dei test non danno un? attribuzione certa, ma si ? in attesa degli esami sierologici. Nessuno dei due aveva avuto contatti con pollame. Un paziente che era ricoverato nella stessa unit? e non aveva precedenti contatti con animali vivi ? risultato positivo al virus. Non ? stato possibile identificare un caso indice e sono in corso indagini per stabilire la relazione tra i tre casi.
Al momento non sembrano esserci rischi di un escalation importante dell? epidemia, che potrebbe determinarsi solo con cambiamenti sostanziali del virus, che al momento non sembrano essere dietro l' angolo. Ma i numeri dell? attuale epidemia, che hanno triplicato nel giro di appena 2 anni quelli relativi all? altra minaccia storica, quella rappresentata dal virus H5N1 - che per altro continua a creare problemi in varie parti del pianeta - e la dimostrazione di nuovi acquisizioni e scambi con i virus aviari circolanti che si sono manifestati tra un? ondata e l? altra, devono invitare a prestare la massima attenzione su quelle che saranno le evoluzioni future del virus.
Continui riassortimenti nell? ambito delle specie animali che fanno da riserva naturale del virus possono dar vita a nuove varianti con maggiore patogenicit? e rischio di trasmissione interumana, per cui ? importante un? analisi rapida dei dati epidemiologici e delle sequenze delle nuove varianti.
Ma ritengo altrettanto importante che la Cina, che ? una delle maggiori potenze economiche nel mondo, attui una transizione da metodi di produzione e distribuzione delle carni di origine avicola obsoleti e legati alla tradizione a sistemi pi? moderni basati sulla macellazione in sedi centrali e sulla distribuzione controllata dalle ditte alle tavole dei consumatori, con minori rischi di trasmissione di virus emergenti tra animali di diversa provenienza e, soprattutto, minori rischi per la popolazione cinese e mondiale.