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Mortalit? USA nelle 122 citt? nel 2009/10 e 2010/11

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  • Mortalit? USA nelle 122 citt? nel 2009/10 e 2010/11

    Ho realizzato questa tabella basandomi su dati di mortalit? complessivi divisi per fascia di et? e per polmonite e influenza e in anni diversi ( fino al 2003), basandomi sui dati riportati su MMWR ( http://wonder.cdc.gov/mmwr/mmwrmort.asp )
    Le 122 citt? rappresentano come popolazione circa 1/4 di quella negli USA. C' ? da precisare che i dati non sempre vengono riportati da tutte le citt? e non sempre corrispondono come settimana a quella dei decessi, ma la loro valutazione cumulativa e comparativa, confrontata con quella degli anni precedenti,credo che possa fornire delle indicazioni.
    Ho iniziato a contare le settimane che vanno dalla 20a alla 39a , che corrispondono grossomodo alla prima fase dell' epidemia e all' ondata estiva. I numeri assoluti non dicono molto, ma consideriamo che la fascia pi? consistente ? quella dei pi? vecchi di 65 anni e che la mortalit? per P&I generalmente varia in modo proporzionale al variare della mortalit? in questa fascia. Nelle settimane 20-39 avevo gi? notato questa estate che nel 2009 si ? verificato un fatto anomalo rispetto agli anni precedenti: ad una mortalit? senile ai livelli pi? bassi rispetto agli anni precedenti corrispondeva una mortalit? per P&I ai livelli pi? alti. Ad esempio nel 2008 si contavano 139835 morti nella fascia>65 rispetto ai 134596 del 2009, quasi 5000 morti in pi? ma la mortalit? per P&I risultava molto vicina. Andando a vedere gli anni precedenti si nota come nel 2009 l' andamento sia stato diverso rispetto a tutti gli anni precedenti. Nel 2007 e nel 2006, a parit? di morti nella fascia senile rispetto al 2009 i morti per P&I risultano essere di circa 1000 unit? inferiori. Gi? questo dato era indicativo di una mortalit? molto superiore rispetto a quello che veniva dichiarato negli USA questa estate e poi ha trovato conferma nei dati che sono stati forniti dalla CDC in cui in base a elaborazioni statistiche si evinceva che la mortalit? vera era almeno 3-4 volte superiora di quella ufficiale.
    Un dato per? mi ha colpito, andando a guardare le altre classi di et?, l' unica del 2009 che si ? mossa in controtendenza rispetto alle altre fasce ( che sono tutte in calo rispetto agli anni precedenti) ? quella 45-64. Potrebbe essere la fascia che pi? ha contribuito all' eccesso di mortalit? per P&I e corrisponderebbe anche a studi che dimostrano che questa fascia ? spesso quella con maggiore incidenza di mortalit? per influenza pandemica.
    Il dato a mio avviso sorprendente e che ancora non riesco a spiegare ? che in questa fascia la mortalit? risulta piuttosto elevata anche nelle prime settimane del 2009 (1-19, vedi tabella), in cui rispetto alla fascia senile, quella subito sottostante ha un' incidenza relativa di mortalit? maggiore, tanto alta come quella del 2008, in cui ci sono stati per? 7500 morti in pi? nella fascia >65 e pi? alta anche in confronto a tutti gli anni precedenti.
    Completano la tabella i dati relativi alle ultime settimane del 2009 ( 40-52 ) , quellli di massima incidenza della pandemia, in cui effettivamente la mortalit? per P&I risulta la pi? alta e la mortalita' nei vecchi la pi? bassa rispetto a tutti gli anni precedenti.
    Ho inserito anche i dati delle prime settimane del 2010, fino alla terza. Qui si pu? notare che la mortalit? per P&I rimane elevata, nonostante che la diffusione pandemica risulta essere ai livelli minimi e di virus stagionale non vi sia praticamente traccia. Si nota una ripresa della mortalit? senile, una tenuta di quella nella fascia 45-64, ma questo dato mi sembra abbastanza misterioso.

    Potrebbe esserci qualche errore di calcolo ( tutti eseguiti con una semplice calcolatrice)
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  • #2
    Re: Mortalit? USA nelle 122 citt? nel 2009

    Grazie ''Tetano'' per questo bel post, mi auguro che i lettori possano aggiungere commenti per spiegare in parte i dubbi che tu sollevi.

    In effetti, la mortalit? per polmonite e influenza (P&I) in USA continua a rimanere ben al di sopra del livello epidemico atteso per questo periodo dell'anno, e soprattutto considerando la bassa incidenza di isolamenti virali riportata nell'ultimo bollettino del CDC.

    E' possibile che la mortalit? continui a rimanere al di sopra del livello atteso a causa dei decessi che avvengono all'interno delle terapie intensive dove presumibilmente diverse centinaia di pazienti ancora sono ricoverati dopo il picco epidemico raggiunto a met? autunno.

    La sorveglianza virologica dir? nelle prossime settimane se nonostante il calo di circolazione dei virus H1N1 2009 la mortalit? ? rimasta stazionaria o aumentata e quindi a il tasso di letalit? ha subito variazioni, oppure l'infezione ha raggiunto gruppi di popolazione vulnerabili come i degenti nelle case di riposo, i malati gravi e immunodepressi e cos? via.

    In ogni caso, le tue osservazioni sono molto utili, soprattutto per noi qui in Italia dove la pandemia ? pressoch? scomparsa dalla grande stampa.

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    • #3
      Re: Mortalit? USA nelle 122 citt? nel 2009

      Potrebbe esserci qualche analogia con la pandemia delel 1957. Ci furono due ondate, una in autunno e riguardò soprattutto i gruppi di età giovanili. A dicembre questa si concluse e le autorita' non incoraggiarono la vaccinazione, anche se i vaccini in quel momento ( a differenza dei mesi precedenti) erano disponibili, perche' si giudico' erroneamente che l' epidemia fosse gia' conclusa. A Febbraio invece ci fu una seconda ondata, questa volta più severa nei confronti degli anziani. Alla seconda ondata del 57 non corrispose una equivalente significativa ripresa epidemica. Anne Schuchat della CDC , in una recente conferenza stampa dichiara testualmente :
      "I do not know that the 1957 story is what we're looking at today, but I do know that we have vaccine and we don't have to repeat history."



      Che differenza di atteggiamento rispetto a chi gestisce la sanità in Italia !

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      • #4
        Re: Mortalit? USA nelle 122 citt? nel 2009

        L'osservazione della dirigente del CDC USA sulla possibilit? di una recrudescenza dell'epidemia di influenza H1N1 2009 di origine suina ? opportuna nella prospettiva di allargare la porzione di popolazione che richiede il vaccino specifico monovalente.

        I virus influenzali sono difficili da predire nel loro sviluppo futuro, per cui al momento non si hanno dati sufficienti per dire se si sta verificando uno scenario simile a quello descritto per le pandemie del passato.

        N? dati virologici, n? epidemiologici.

        Siamo costretti a continuare a monitorare la situazione cos? come appare dalle notizie diffuse dalla stampa e dai centri sanitari sparsi per il mondo.

        Io mi auguro che in Italia non tutto sia perduto per quanto riguarda la vaccinazione pandemica e che qualche soggetto in posizione di autorit? possa aver un risveglio tardivo quanto saggio e riproporre ai cittadini di accedere al vaccino.

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        • #5
          Re: Mortalit? USA nelle 122 citt? nel 2009

          Purtroppo le uniche voci che potrebbero farsi ascoltare appartengono a personaggi che nella fase che ha preceduto e in quella che ha caratterizzato l' ondata (unica) pandemica in Italia hanno costantemente minimizzato i rischi e la portata di questa influenza. Tale atteggiamento ha generato lo sconcerto della classe medica e di riflesso di tutta la popolazione che si ? trovata a non capire i messaggi contraddittori che le arrivavano. Chi si e' preoccupato principalmente di evitare il panico, ora si trova con la voce strozzata e pi? di sussurri non sa pronunciare. Solo un ritorno con forza dell' influenza potrebbe dare una scossa alla situazione, ma a quel punto ogni intervento sarebbe ormai tardivo.

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          • #6
            Re: Mortalit? USA nelle 122 citt? nel 2009

            E' una difficile strategia quella di comunicare il rischio, sia esso di origine biologica che di altro genere.

            In questi anni - perlomeno dal 2001 in poi - ? stata usata la ''diffusione della paura'' per diverse ragioni: dal controllo delle prime rumorose manifestazioni popolari contro l'economia selvaggia, per creare un ''nemico'' verso cui indirizzare l'opinione pubblica, per coprire una societ? in crisi in molti paesi e cos? via.

            Le epidemie sono un fatto del tutto naturale e quasi prevedibile nel loro ricorrere periodico. Ma fino ad oggi nessuno ha davvero imparato a comunicare serenamente questo fatto su larga scala, nonostante il 1918, la ''spagnola'', l'Aids e le malattie emergenti.

            L'influenza pandemica iniziata l'anno scorso ha avuto un impatto notevole sulle economie che per prime sono state colpite e sulla societ?. Tuttavia almeno fino ad oggi il disastro non ? stato di dimensioni paragonabili a quelle del secolo scorso.

            Speriamo che sia cos? anche per le prossime settimane e mesi.

            La paura piu' grande dei governi ? quella di dover ''decidere'': una vaccinazione di massa - se non obbligatoria - almeno decisamente consigliata; una imposizione di quarantena e limitazioni alla libert? personale. Tutto ci? potrebbe essere ancora necessario se non oggi in un futuro non meglio definibile se un altro patogeno dovesse emergere e diffondersi su scala mondiale e le strategie terapeutiche scarse o assenti.

            Decidere: non ci sono grandi leadership politiche in Europa o altrove capaci di sostenere la responsabilit? di decisioni immediate e di medio-lungo periodo riguardo la salute pubblica.

            Basti vedere l'indecisione sugli strumenti da impiegare per mitigare l'impatto del cambiamento climatico.

            Qui e ora, noi possiamo dare il nostro contributo che ? quello di seguire tutti gli sviluppi che riusciamo a cogliere e addirittura a intuire fra le righe di innumerevoli pagine web e giornali, tv, radio i segni che ci possono dire se quello che cerchiamo di evitare si sta effettivamente verificando.

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            • #7
              Re: Mortalit? USA nelle 122 citt? nel 2009

              La tabella aggiornata alla quarta settimana del 2010. Il tasso di mortalit? in questa settimana ? pari a 8.10, inferiore a quelo della settimana precedente, ma sempre superiore alla soglia epidemica.
              Complessivamente la mortalit? per P&I rimane significartivamente elevata, viene superata solo dagli anni 2005 e 2004 ,in cui per? si ebbe a registrare una elevata mortalit? negli anziani.
              Nelle prime settimane del 2010 , la mortalit? degli over 65, pur essendo superiore rispetto alle ultime settimane del 2009, non sembra essere particolarmente elevata. Nel 2008 a fronte di una mortalit? senile pi? elevata del 2010, si ebbero circa 200 morti in meno per P&I. Ritengo pertanto probabile che anche altre classi di et? contribuiscano a questo eccesso di mortalit?. In tutte si assiste ad un trend discendente nel corso degli anni, fa eccezione solo quella di 45-64.
              Non vorrei che con il calo dell' attenzione nei confronti del virus pandemico, si sia meno propensi ad eseguire i test, in particolare nelle fasce di et? maggiori di 45 anni, ove, forse per la presenza di altre patologie, ci pu? essere la tendenza a sottostimare la presenza del virus pandemico.
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              • #8
                Re: Mortalit? USA nelle 122 citt? nel 2009

                Mortalit? per polmonite e influenza stabile a 8.1 anche nella settimana n. 5
                959 morti per P&I su 11853 morti totali

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                • #9
                  Re: Mortalit? USA nelle 122 citt? nel 2009

                  Grazie 'Tetano' per l'aggiornamento.

                  Sarebbe utile sapere a cosa ? dovuta questa persistenza nel livello di decessi per P&I negli Stati Uniti, tenuto conto della discesa nella circolazione dei virus influenzali tipo A/H1N1 pandemico.

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                  • #10
                    Re: Mortalit? USA nelle 122 citt? nel 2009

                    Mi sono sbagliato. Per errore ho ricalcolato il dato della 4a settimana.
                    Il rapporto della 5a settimana è 7.3

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                    • #11
                      Re: Mortalit? USA nelle 122 citt? nel 2009

                      Nella sesta settimana siamo a 7,8, sotto la soglia epidemica, che nella sesta settimana é pari a 8 , ma va sempre considerato che siamo in una periodo in cui mancano i virus influenzali

                      863 morti per P&I su 11154 morti totali

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                      • #12
                        Re: Mortalit? USA nelle 122 citt? nel 2009

                        La situazione negli USA ? un bel puzzle, visto che lo spettro va da chi vede la partenza di una terza ondata e chi vede lo scatenamento dei virus parainfluenzali. Probabilmente dipende anche dal fatto che ? l'unico paese ad avere dati di sorveglianza abbastanza attendibili e completi (e pubblici) per fare dei confronti.

                        Nel merito di questi dati la mia impressione ? che l'andamento potrebbe avere una spiegazione principalmente statistica. Ecco come:

                        Il rapporto tra decessi per P&I e decessi per tutte le cause nelle prime settimane dell'anno si ? sempre mantenuto (in media, dal 2001) tra il 7 e l'8 percento, salvo che all'inizio del 2004. Il 2005 ? stata una brutta annata, ma da allora c'? stata una riduzione, che ha portato a ricalcolare al ribasso la mortalit? attesa. Questo fino al 2008, quando c'? stata nuovamente una stagione difficile. L'inversione di tendenza ha "raddrizzato" la curva, che ha smesso di scendere e ha preso la forma che vediamo oggi, una sinusoide con (pi? o meno) gli stessi valori di minimo e di massimo per tutti gli anni dal 2005-06 a oggi. Il 2009, fino alla pandemia, non ha mostrato tendenze particolari.

                        Quindi le soglie attuali riflettono due annate di calo consecutivo, seguite da un anno in ripresa e da un anno neutrale. Se la pandemia fosse arrivata nel 2006 le aspettative sarebbero state pi? alte.

                        Il problema ? anche che la mortalit? attesa va ricalcolata di anno in anno, ed ? probabile che normalmente il ricalcolo venga effettuato nei mesi estivi, comunque ben prima della successiva stagione influenzale (sarebbe assurdo cambiare i parametri di riferimento all'inizio di gennaio, quando l'influenza inizia a farsi sentire). Solo che quest'anno la pandemia ha scombussolato le carte. Immagino che i CDC stiano proiettando anche sul 2010 le previsioni fatte per il 2009. Penso vada bene cos?, ma ovviamente c'? il rischio di utilizzare parametri di riferimento inadeguati.

                        Poi c'? l'ovvia considerazione che in un rapporto conta sia il numeratore che il denominatore, e la mortalit? per tutte le cause nei primi mesi del 2010 ? sensibilmente inferiore a quella degli anni precedenti. I valori medi sono di almeno 500 decessi in meno ogni settimana, che considerando l'ordine di grandezza (diciamo 10.000 decessi per tutte le cause e 1.000 per P&I) gi? equivalgono a mezzo punto percentuale.

                        Mentre d'altra parte la mortalit? per P&I di inizio 2010 ? pi? alta rispetto a inizio 2009 e inizio 2007, ma non rispetto a qualsiasi annata precedente dal 2001. Ne concludo che non ? il numeratore, ma il denominatore del rapporto la principale fonte dell'anomalia.

                        Il quadro ? compatibile con l'idea che la mortalit? diretta da H1N1v (quella per sindrome respiratoria acuta) ? comparabile e forse addirittura superiore a quella delle influenze stagionali, mentre la mortalit? indiretta (sindromi sistemiche indotte dall'influenza), tipicamente misurata con la mortalit? in eccesso, ? inferiore. Ci sarebbe ancora da chiedersi perch? vi siano comunque quasi 1000 morti a settimana per P&I quando di influenza in circolazione ce n'? cos? poca. Ovviamente non lo so e non vorrei addentrarmi in ipotesi che uscirebbero dall'ambito strettamente statistico, ma va tenuto presente che anche in annate normali le prime settimane dell'anno non vedono ancora una grossa attivit? influenzale. Quindi potrebbe darsi che la baseline dei decessi per queste settimane sia comunque elevata, indipendentemente dall'attivit? influenzale. Sar? interessante proseguire il confronto nelle settimane che di solito coincidono con il picco stagionale, sempre che H1N1v non ci riservi nuove sorprese.

                        Piccola notazione, o suggerimento, per Tetano: perch? non usare uno spreadsheet, tipo Excel? Renderebbe pi? facile fare le somme, le medie e anche i grafici. Ci sono dei programmi online per creare e condividere fogli di calcolo, gratuiti, sia con docs.google.com che con www.zoho.com. Ho trovato credo un piccolo errore nella tabella della quarta settimana 2010, dove nella fascia 1-24 riporti 947 decessi mentre a me ne risultano 916.

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                        • #13
                          Re: Mortalit? USA nelle 122 citt? nel 2009

                          Caro Adrian,

                          ho apprezzato le tue considerazioni e , in particolare mi fa piacere che ci sia qualcuno che ami perdersi dietro i numeri come faccio io...
                          Sono d' accordo con te che la curva di quest' anno pu? essere influenzata dall' andamento tutto sommato mite degli anni precedenti e che la mortalit? totale bassa pu? avere l' effetto di alzare la stima della mortalit?.
                          Il punto per?, come hai ben capito, ? un altro:la curva di P&I si impenna in corrispondenza delle settimane calde dell' influenza pandemica, sostenuta solo dalla mortalit? <65 anni, come sappiamo essere il target di questa influenza e raggiunge livelli relativamente elevati. Raggiunto il picco, ci aspetteremo un calo deciso, cos? come si ? verificato ad esempio nella stagione 2003-2004 in cui la stagione ? iniziata in anticipo e poi,intorno alla 10a settimana del 2004 ? scesa a livelli sottostanti alla baseline. In questo caso, si assiste ad una ripresa dela curva in un periodo che stagionalmente parlando corrisponde ad un marzo- aprile, in cui non dovrebbero esserci attivit? significative a sostenere una mortalit? per P&I che si colloca ai livelli pi? alti rispetto a quasi tutti gli anni precedenti ( fa eccezione il 2008 e il 2004 ) pur con una mortalit? senile che rimane ai livelli pi? bassi.
                          Gli americani, che gi? sono bravi, dovrebbero fornirci anche le et? dei morti per P&I per chiarire maggiormente la questione.

                          In allegato la tabella aggiornata fino ad oggi, mi scuso per gli errori di calcolo.
                          Non ho purtroppo dimestichezza con i fogli di calcolo.
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                          • #14
                            Re: Mortalit? USA nelle 122 citt? nel 2009

                            Ciao Tetano,
                            ho postato alcune mie elucubrazioni nel post parallelo

                            che si occupa della stessa questione. Vediamo se stimola qualche ulteriore ipotesi (o sonora smentita, mi va bene anche quello).

                            Sono totalmente d'accordo che c'? qualcosa di anomalo da capire, ma la prima difficolt? ? proprio capire la natura dell'anomalia. Sono inattesi sia lo sforamento della soglia di allerta che il valore assoluto della mortalit? per P&I, e aggiungerei il fatto che continuano a esserci nuovi casi confermati di mortalit? per H1N1. A questo punto per? tre ipotesi: o c'? stato un allentamento della sorveglianza, per cui H1N1 continua a circolare senza che nessuno se ne accorga, o stiamo assistendo per la prima volta al comportamento di una "normale" stagione senza influenza, dove il freddo e gli altri virus fanno da padroni, oppure sta lentamente circolando un ceppo H1N1 malefico, pi? virulento ma con un'incidenza scarsamente rilevabile. Per vagliare la prima e la terza ipotesi servono dati di sorveglianza e/o analisi virologiche, mentre per la seconda potrebbe bastare qualche analisi statistica. Per questo mi sono concentrato su questa ipotesi, ma non dico che sia la pi? probabile.

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                            • #15
                              Re: Mortalit? USA nelle 122 citt? nel 2009

                              Una questione spinosa &#232; data dal fatto che alti picchi di mortalit&#224; invernali per P&I coincidono con alti picchi del gruppo che pi&#249; contribuisce a questa mortalit&#224;, cio&#232; le persone sopra i 65 anni.
                              Ai picchi attuali, sia quello autunnale (comprensibile) sia quest' ultimo, non corrisponde un proporzionale aumento nella mortalit&#224; senile.
                              In questo periodo abbiamo alti livelli del virus respiratorio sinciziale, ma questo causa una mortalit&#224; significativa negli anziani o nei bambini sotto i 3-4 anni. Il clima rigido, ugualmente, causerebbe un eccesso di morti nelle persone pi&#249; deboli, ancora una volta gli anziani.

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