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Einsichten und Selbstkritik: Bewältigung der H1N1 Influenza Pandemie in Deutschland (RKI: Mai 2010)

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  • Einsichten und Selbstkritik: Bewältigung der H1N1 Influenza Pandemie in Deutschland (RKI: Mai 2010)

    Erster Erfahrungsaustausch zur H1N1-Pandemie in Deutschland 2009/2010
    Bericht über einen Workshop am 22. und 23. März 2010 in Berlin


    http://www.rki.de/cln_178/nn_200120/...-3_KrauseG.pdf

    (…)
    Auch wenn und gerade weil die Pandemie mit dem pandemischen Influenzavirus (H1N1) 2009 global noch nicht beendet ist, erscheint es notwendig, zeitnah einen Prozess der Aufarbeitung und Anpassung der Pandemieplanung einzuleiten und Konsequenzen für die Zukunft zu ziehen. Hierzu organisierte das RKI einen Erfahrungsaustausch mit dem Ziel, einen Beitrag für weiterführende Auswertungen zu leisten, die auf örtlicher, Landes- und Bundesebene sowie in nationalen Verbänden und internationalen Gremien und Organisationen erfolgen werden.

    Das RKI hatte Vertreterinnen und Vertreter der Ärzteschaft, verschiedener Berufs- und Fachverbände sowie Behörden, Ministerien und Journalisten eingeladen, die an der Planung und Umsetzung von Maßnahmen im Rahmen einer Pandemie in besonderer Weise beteiligt sind.

    Die 85 Teilnehmer wurden entsprechend ihrer Expertise und der von ihnen eingereichten Themenvorschläge einer dieser Gruppen zugeteilt. Die Diskussionen wurden von einem Mitglied der Arbeitsgruppe moderiert und einem Mitarbeiter des RKI protokolliert.




    Ergebnisse (nur ausgewählte Auszüge !):


    Die Entscheidung zur Deeskalation, das heißt zur Reduzierung und Vereinfachung von Maßnahmen, fiel hingegen aus Sicht vieler Beteiligter zu spät. So wurde zum Beispiel die bereits am 2. Mai 2009 eingeführte Meldepflicht für Verdachtsfälle erst am 14. November 2009 aufgehoben.

    Es fehlte an Informationsstrukturen für die Erfassung schwerer Krankheitsverläufe und der Gesamtmortalität.

    Es bestand Einigkeit darüber, dass neue Surveillanceinstrumente nicht effektiv während eines Ereignisses etabliert werden können. Die Versuche, die erforderlichen Informationen über aufwendige Zusatzerhebungen und improvisierte Freitextübermittlungen im Rahmen der derzeitigen Übermittlungs- und IT-Strukturen des Infektionsschutzgesetzes zu erfassen, erwiesen sich als wenig geeignet und zu personalintensiv.

    Um das Meldepflichtsystem entlasten zu können, müssen Übermittlungsprozesse beschleunigt und weiter automatisiert werden. Auch das kurzfristig aufgebaute pandemische Influenza-Krankenhaus-Surveillancesystem (PIKS) kam zu spät und war nicht repräsentativ.

    Der hohe medizinische Standard und die guten labordiagnostischen Kapazitäten in Deutschland haben vermutlich zur Vermeidung von Todesfällen beigetragen. Aber es ist bisher kaum wahrgenommen worden, dass nach Einschätzung verschiedener Krankenhausärzte eine etwas längere Dauer der Influenzawelle im Herbst zu Engpässen in der intensivmedizinischen Versorgung, insbesondere bei der extra¬korporalen Membranoxygenierung, geführt hätte. Die Belastungen einzelner Krankenhäuser waren, selbst innerhalb eines Berliner Klinikverbundes, sehr unterschiedlich.


    Das RKI hatte die Influenzakommission für den Pandemiefall (Pandemiekommission) unmittelbar einberufen. Diese aus Experten verschiedener Fachgebiete zusammengesetzte Kommission hat die Aufgabe, das RKI in der Pandemie zu beraten. Gegenüber der Öffentlichkeit wurde jedoch nicht ausreichend verdeutlicht, dass diese die jeweiligen Empfehlungen von RKI und Paul-Ehrlich-Institut (PEI) fachlich unterstützt hat.

    Der Gedanke, dass ein separates externes Gremium direkt die politischen Entscheidungsträger zum Beispiel auch in ethischen Fragestellungen zur Priorisierung beraten könnte, wurde diskutiert. Gleichzeitig wurde aber auch vor der Einrichtung weiterer Gremien gewarnt, da teilweise der Eindruck bestand, politische Entscheidungsverantwortung sei zu oft auf die Fachebene beziehungsweise an externe Gremien zu delegieren versucht worden. Die Arbeitsgruppe Koordination betonte das Dilemma, dass einerseits die Meinungsführerschaft größtenteils beim Bund liege, die finanzielle und exekutive Verantwortung dagegen bei den Bundesländern und Kommunen. Dies warf die Frage auf, ob koordinierende Funkti¬onen im Falle eines Bundesländer-übergreifenden Infektionsereignisses von öffentlicher Bedeutung künftig anders geregelt werden könnten.

    Die Verwendung eines adjuvantierten Impfstoffes, eine rasch erfolgte EU-Zulassung und die Auslieferung in 10er-Dosen führten zu einer Verkürzung der Zeit bis zur Impfstoffauslie¬ferung gegenüber üblichen saisonalen Influenzaimpfstoffen und zu einer Erhöhung der wöchentlich verfügbaren Liefermenge. (…)

    Als der Impfstoff dann schließlich in Breite verfügbar wurde, war die Krankheitslast bereits deutlich gesunken und somit ebenfalls das Impfbedürfnis der Bevölkerung.


    Die Impfempfehlungen wurden aufgrund der klinischen und epidemiologischen Eigenschaften der pandemischen Influenza (H1N1) 2009 im Rahmen einer risikoorientierten Empfehlung der Ständigen Impfkommission (STIKO) festgelegt und nicht – wie ursprünglich im Pandemieplan vorgesehen – als staatlich vorzunehmende Priorisierung nach Altersjahrgängen.

    Wenngleich es der STIKO gelang, ausreichend lange vor Verfügbarkeit des Impfstoffes eine ausführlich begründete Impfempfehlung zu veröffentlichen, wurde doch deutlich, dass die Geschäftsordnung der STIKO für eine derart komplexe und zugleich kurzfristige Impfempfehlung nicht geschaffen ist.

    Es lag nicht in der Zuständigkeit der STIKO, Empfehlungen zur Dosierung zu geben oder Zielgruppen zur Aufrechterhaltung der öffentlichen Sicherheit und Ordnung zu priorisieren.

    Es wurde angemerkt, dass die Rechtsverordnung, in der die Krankenkassen zur Übernahme der Impfstoffkosten verpflichtet wurden, erst spät erlassen wurde. Diese Verzögerung hat wiederum die Verhandlungen zwischen Ländern, Kostenträgern und Ärzten zum Abschluss einer Impfvereinbarung beeinträchtigt.


    Unstrittig ist, dass Eindosisampullen besser zu handhaben sind als die im Herbst 2009 verwendeten 10er-Ampullen, insbesondere wenn nicht in zentralen Impfstellen, sondern über niedergelassene Arztpraxen geimpft wird. Zudem würden damit die Notwendigkeit eines Thiomersal-Zusatzes und die Diskussion um seine Verträglichkeit überflüssig. Vor allem die Schwierigkeit in niedergelassenen Praxen, nicht immer acht bis zehn Impflinge für die Verwendung einer 10er-Ampulle organisieren zu können, hat vielfach dazu geführt, dass impfwillige Patienten spät oder überhaupt nicht geimpft wurden.


    Bezüglich künftiger Pandemieplanungen haben die Erfahrungen im Herbst 2009 auch gezeigt, dass sich eine staatlich zu verantwortende Priorisierung der Impfung bestimmter Funktionsträger im Gegensatz zu einer medizinisch begründeten Indikationsstellung über die niedergelassene Ärzteschaft kaum umsetzen lässt.


    Erfassen von Impfquoten und Impfstoffsicherheit:
    Im Oktober 2009 hatte im Rahmen einer Umfrage in Deutschland etwa ein Drittel der befragten Erwachsenen angegeben, sich impfen lassen zu wollen. Nach aktuellen Schätzungen des RKI haben letztlich aber weniger als 15% der chronisch Kranken und weniger als 20% des medizinischen Personals tatsächlich eine Impfung gegen das Pandemievirus erhalten; in der Gesamtbevölkerung haben sich etwa 7,5% aller Personen impfen lassen. In Irland, Schweden und den Niederlanden wurden dagegen zwei- bis fünfmal so hohe Impfquoten in den entsprechenden Zielgruppen erreicht.

    Die überarbeiteten Pandemiepläne müssen künftig nicht nur schwere, sondern auch weniger einschneidende Pandemien besser berücksichtigen.

    Das Verständnis des Prozesses der Impfstoffzulassung und seiner notwendigen Besonderheiten im Vergleich zum Zulassungsverfahren saisonaler Influenzaimpfstoffe oder therapeutischer Arzneimittel war in der Fachöffentlichkeit wenig verbreitet. Hier hätte das PEI aktiver und transparenter kommunizieren sollen.

    Auch der Bund hatte schwer vermittelbare Prozesse und Entscheidungen nicht präventiv erläutert. Eine solche Erläuterung wäre zum Beispiel bei der Entscheidung nötig gewesen, für die allgemeine Bevölkerung einen adjuvantierten Spalt-Impfstoff zu verwenden und für Bundesbedienstete aber davon abweichend einen nicht adjuvantierten Ganzvirus-Impfstoff.

    Die Vertraulichkeit der Verträge zur Impfstoffbestellung und ihr Zustandekommen hatten zusätzlich Spekulationen und Argwohn provoziert.

    Internet und andere Medien:
    Eine zwiespältige Rolle bei der Kommunikation spielte das Internet. Einerseits hat das sehr umfangreiche Informationsangebot der Behörden im Internet sicher viele Menschen mit verlässlichen Auskünften versorgt (…)

    Andererseits ermöglichte das Internet auch die schnelle und weite Verbreitung von Serienmails mit Falschmeldungen. Zu großer Verunsicherung trug die nachweislich falsche Behauptung bei, das im Pandemie-Impfstoff enthalte Squalen sei für das sogenannte „Golfkriegssyndrom“ verantwortlich. In Zeiten rascher Meinungsverbreitung durch moderne elektronische Kommunikationsforen sollten diese Informationskanäle zur Früherkennung von Fehlinformationen und zur Verbreitung wichtiger verlässlicher Informationen stärker genutzt werden.

    Auch zum Thema Impfen wurden entsprechende Informationsmaterialien entwickelt, diese erschienen aber offenbar einerseits zu spät und wurden zum anderen nicht so massiv verbreitet wie etwa in Schweden. Filmspots wurden lediglich als Pro-bono-Schaltungen zu eher uneffektiven Sendezeiten gesendet, und Anzeigenschaltungen fanden erst zu einem Zeitpunkt statt, als offenkundig wurde, dass die Impfbeteiligung unzureichend ist.

    Im Rahmen einer repräsentativen Umfrage des RKI stimmten etwa ein Drittel der Befragten der Aussage zu oder eher zu, dass die Diskussion um die Impfung gegen Schweinegrippe die eigene Einstellung zu Impfungen im Allgemeinen negativ beeinflusst habe.

    Es steht daher zu befürchten, dass das Misstrauen der Bevölkerung durch die Informationsmaßnahmen im Herbst vonseiten der Bundesbehörden nicht ausreichend abgebaut werden konnte.


    Vollständige Veröffentlichung unter:
    http://www.rki.de/cln_178/nn_200120/...-3_KrauseG.pdf

  • german-docter
    replied
    Re: Einsichten und Selbstkritik: Bewältigung der H1N1 Influenza Pandemie in Deutschland (RKI: Mai 2010)

    Neue Influenza: Kritischer Rückblick mit wegweisender Vorausschau 2010 06 04

    Veröffentlicht im Deutschen Ärzteblatt (Jg. 107, Heft 18) am 7. Mai 2010
    Dtsch Arztebl 2010; 107(18): A-850 / B-744 / C-732

    http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/...uenza&id=74622



    Neue Influenza: Kritischer Rückblick mit wegweisender Vorausschau

    Diskussionsrunde beim Deutschen Ärzteblatt: Die Struktur des deutschen Gesundheitssystems hat beim Umgang mit einer drohenden Pandemie zahlreiche Schwachstellen.

    Zylka-Menhorn, Vera

    Am 24. April jährte sich der Tag, an dem die Weltgesundheitsorganisation (WHO) die Neue Influenza A/H1N1 als „Notfall für die öffentliche Gesundheit von internationaler Bedeutung“ eingestuft hat. Nach rascher globaler Verbreitung des „Schweinegrippen“-Virus wurde diese Influenzaform dann am 11. Juni 2009 zur ersten Pandemie seit 40 Jahren erklärt. Schreckensmeldungen und Horrorszenarien folgten. Doch „schwere Krankheitsverläufe traten auch bei der deutschen Pandemiewelle im Herbst deutlich seltener auf, als wir erwartet hatten“, urteilt Priv.-Doz. Dr. med. Gerard Krause, Leiter der Abteilung für Infektionsepidemiologie am Robert-Koch-Institut (RKI).

    Auch das European Center for Disease Prevention and Control rechnet nicht mehr damit, dass Europa in den nächsten Wochen eine weitere Welle vermehrter A/H1N1-Infektionen erleben wird. Die Behörde geht davon aus, dass sich das Virus im Sommer auf einem niedrigen Verbreitungsniveau halten wird, um sich in der Wintersaison 2010/11 zum dominanten Stamm zu entwickeln. Deshalb sei dieser Virustyp in die Zusammensetzung des nächsten saisonalen Grippeimpfstoffs aufgenommen worden.

    Dennoch hält die WHO weiter an der höchsten Pandemiestufe fest (auch wenn sie die Angemessenheit ihrer Warnlogik inzwischen von einer unabhängigen Expertenkommission überprüfen lässt). Handelt es sich hierbei erneut um eine der vielen Fehlentscheidungen, die innerhalb der vergangenen zwölf Monate getroffen worden sind, wie Kritiker behaupten?

    Was alle mehr oder weniger Sachkundigen eint, ist die Feststellung, dass sich das A/H1N1-Virus zu einer der größten Herausforderungen der vergangenen Jahrzehnte für den öffentlichen Gesundheitsdienst (ÖGD) entwickelt hat. Gleichzeitig haben sich die Meinungen und Äußerungen von Wissenschaftlern, Behörden und Politikern bei anderen medizinischen Thema selten so widersprochen wie beim Management der Neuen Influenza.

    Daraus entstand eine sehr schwierige Situation für die Ärzteschaft bei der Betreuung ihrer Patienten.

    Das Deutsche Ärzteblatt lud zum „Impfgipfel“ ein

    Um einen Prozess der Aufarbeitung einzuleiten und mögliche Konsequenzen für die Zukunft zu entwickeln, hat das Deutsche Ärzteblatt einige der in Deutschland im Bereich der Pandemieerkennung und -prävention zuständigen Personen und Institutionen am 11. März dieses Jahres zu einer internen Diskussionsrunde nach Berlin eingeladen. Der lebhafte Austausch von teilweise konträren Sichtweisen und Erfahrungen führte zu einigen konkreten Verbesserungsvorschlägen für die Pandemieplanung.


    Die im Folgenden dargestellten Argumente repräsentieren nicht die Meinung jeder beteiligten Institution oder jedes Teilnehmers, sondern sollen einen Einblick in die geführte Diskussion geben.

    Was gut gelaufen ist

    Bereits im Mai 2009 hatten kanadische Forscher die zehn Gene des Erbguts von A/H1N1 komplett entschlüsselt.

    Die Industrie hat auf Drängen der Wissenschaft und der Politik in für sie kürzester Zeit einen effektiven und sicheren Impfstoff geliefert – wie erwartet in Schüben. Nach Angaben des Paul-Ehrlich-Instituts (PEI) konnte bei keinem der 48 Patienten, die in zeitlichem Zusammenhang mit der Impfung gestorben sind, ein ursächlicher Zusammenhang mit der Vakzine bestätigt werden. Allerdings beobachtete man im Vergleich zur saisonalen Grippeimpfung häufiger allgemeine (Kopfschmerzen und Fieber) und lokale Impfreaktionen.

    Der mit Adjuvans versehene Pandemie-Impfstoff Pandemrix war in allen klinischen Studien bei Kindern, Erwachsenen und alten Menschen wirksamer als herkömmliche Impfstoffe. Nach Angaben der Europäischen Arzneimittelagentur sind allein in Europa bis Ende März circa 29 Millionen Impfungen verabreicht worden. Dabei zeichnet sich ab, dass diese Vakzine so sicher ist wie bei der europäischen Zulassung angenommen. Experten vermuten zudem, dass mit Verstärkern versetzte Impfstoffe künftig deutlich an Bedeutung gewinnen werden, weil sie in vergleichsweise kurzer Zeit und mit weniger Ressourcenaufwand hergestellt werden können.

    Es wird als richtig erachtet, dass die Bundesländer vorsorglich einen Pandemie-Impfstoff bestellt hatten – zumal Deutschland in einer pandemischen Situation nicht autonom ist und viele Länder der Erde an einer insgesamt begrenzten Produktionskapazität interessiert sind.

    Die Fachkräfte in der medizinischen Versorgung, im öffentlichen Gesundheitsdienst und bei den Bundesbehörden haben über Wochen bis an den Rand der Erschöpfung und der vorhandenen Kapazitäten zum Wohl der Allgemeinheit gearbeitet.

    Was strukturell kritisiert wird

    Die WHO definiert eine Pandemie bisher nur danach, wie schnell sich ein neues Virus verbreitet – und zwar unabhängig davon, wie häufig die Infektion mit milden Krankheitsverläufen einhergeht oder nicht.

    Die Kompetenz der Influenza-Kommission für den Pandemiefall („Pandemiekommission“), die aus Experten verschiedener Fachgebiete zusammengesetzt ist, wurde gegenüber der Bevölkerung nicht ausreichend verdeutlicht. So war öffentlich nicht erkennbar, dass das Gremium konstant im Hintergrund als Ratgeber für das RKI und PEI fungierte.

    Der Abbau der Gesundheitsämter erweist sich in nationalen Gesundheitsnotfällen als falsch.

    Bezüglich der Impflogistik blieb die jeweilige Rolle der niedergelassenen Ärzte einerseits und des öffentlichen Gesundheitsdienstes andererseits lange unklar. Zuständigkeiten wurden regional sehr unterschiedlich und offenbar nicht überall für beide Seiten befriedigend geregelt. Nach Angaben von Ministerialdirigent Enno Gosling gab es in Niedersachsen diesbezüglich positive Rückmeldungen.

    Aufgrund der bestellten Zehnerdosen und der Strategie der Pandemiepläne lag zunächst eine zentrale Verimpfung nahe. Anders als in der Pandemieplanung vorgesehen, erfolgte jedoch eine Indikationsimpfung aufgrund individueller Risikoabwägung, was wiederum für eine Impfung durch Hausärzte sprach.

    Die Aussage der damaligen Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt vom 19. August 2009, dass „jeder, der geimpft werden möchte, sich impfen lassen kann“ (wenn auch zeitlich gestaffelt), war missverständlich. Denn die Länder hatten von vornherein gesagt, dass sie in Anbetracht der Lage für maximal 30 Prozent der Bevölkerung Impfstoffe einlagern würden.

    Ein Hauptproblem beim Management der Pandemie war das bestehende – und durch die anstehende Bundestagswahl getriggerte – Spannungsfeld zwischen Bund und Ländern. Verfassungsgemäß liegt die Verantwortung für die Bestellung und die Bezahlung des Pandemie-Impfstoffs bei den Ländern. Nicht zuletzt durch den „nationalen“ Kauf von Pockenimpfstoff im Jahr 2001 sowie einer Nachbestellung des Neuraminidasehemmers Tamiflu 2009 hatten die Länder auf eine entsprechende finanzielle Übernahme durch den Bund gehofft. Eine solche Zusage war aber nie in Aussicht gestellt worden.

    Obwohl die Ständige Impfkommission (STIKO) bereits vor der Verfügbarkeit des Impfstoffs ausführlich begründete Empfehlungen veröffentlicht hat, wurde deutlich, dass ihre jetzige Geschäftsordnung für unter Zeitdruck erstellte Impfempfehlungen (emergency modus) nicht geschaffen ist.

    Teile der deutschen Bevölkerung, der Ärzteschaft und der Medien haben grundsätzlich eine kritischere Haltung gegenüber Impfungen als andere Nationen, wie die intensiven Diskussionen um die Vakzine gegen das humane Papillomavirus (HPV) gezeigt haben. Durch das Kommunikationschaos im Rahmen der Pandemie ist der Impfgedanke weiter erodiert worden. Auch mögliche Interessenkonflikte einzelner STIKO-Mitglieder haben daran Anteil.

    Die Behörden haben die ärztlichen Fachverbände über ihre Funktion als Berater in der Pandemiekommission hinaus nicht ausreichend als Multiplikatoren in die Überzeugungsarbeit eingebunden.

    Die meisten Fachgesellschaften wiederum haben es lange Zeit versäumt, sich zu engagieren beziehungsweise fachlich nichthaltbare Äußerungen einzelner Mitglieder offensiv als solche zu klassifizieren.

    Kommunikationsdesaster

    Der deutsche Pandemieplan enthält zwar ausführliche Maßgaben für die Kommunikation, „diese haben aber nicht funktioniert“, sagte Prof. Dr. med. Reinhard Kurth.

    Es wurde vermittelt, dass der deutsche Pandemieplan automatisch in Kraft tritt, wenn die WHO die Pandemiewarnstufe 6 ausruft. Das ist falsch. Der deutsche Pandemieplan besteht aus mehreren Phasen, für die dann entsprechende Präventionsmaßnahmen aktiviert werden können – er sieht bewusst eine flexible Handhabung vor. So wurden einige Maßnahmen, die laut Pandemieplan für Phase 5 vorgesehen sind, bereits in Phase 4 aktiviert. Andere Maßnahmen, die für Phase 5 vorgesehen sind, wurden sogar in Phase 6 und bis heute nicht aktiviert.

    Problematisch war nicht ein Mangel an Informationen, sondern die teilweise unterschiedlichen und/oder zeitweise wechselnden Botschaften.

    Innerhalb der ärztlichen Fach- und Berufsverbände wurden – entweder aus Unkenntnis, verbandspolitischen oder persönlichen Interessen – widersprüchliche Informationen und Forderungen kommuniziert. Das führte in der Ärzteschaft, aber auch in der Öffentlichkeit zu Verunsicherung.

    Die Tatsache, dass die Verträge mit den Impfstoffherstellern und die Preisgestaltung für den Impfstoff geheim gehalten werden mussten (war Teil der Verträge), letztlich aber nicht geheim gehalten werden konnten, hat der Bildung von Verschwörungstheorien Vorschub geleistet.

    Die (plausiblen) Gründe, weshalb für die allgemeine Bevölkerung ein adjuvantierter Spaltimpfstoff, für Bundesbedienstete abweichend davon ein nichtadjuvantierter Ganzvirusimpfstoff bestellt wurde, hätten auf jeden Fall aktiv kommuniziert werden müssen.

    Millionen Menschen sind monatelang verunsichert worden, weil die Kommunikation des „Unwissens“ nicht stattgefunden hat. In einer Situation, in der zu vielen wichtigen Fragen keine Erkenntnisse vorlagen, fehlten der Mut und die Autorität, fachkompetent Ordnung hineinzubringen. So war bei den Bürgern zeitweise die Angst vor dem Impfstoff größer als die Sorge vor einer Infektion.

    Angesichts der damaligen Datenlage hätte man den Impfstoff nicht als „sicher“, sondern als „unbedenklich“ einstufen müssen. Der Grund: In der Kürze der Zeit konnten keine durch klinische Evidenz gesicherten Daten vorgelegt werden. Dazu Prof. Dr. Johannes Löwer: „Es ist uns nicht gelungen zu kommunizieren, dass vorab schon viele Erfahrungen für einen Pandemie-Impfstoff existierten – auch zum Adjuvans. Es ist richtig, dass der A/H1N1-Pandemie-Impfstoff zum Zeitpunkt der Zulassung im Oktober 2009 zunächst nur an 170 Personen getestet wurde – so wie die jährlichen Versionen der saisonalen Grippeimpfstoffe auch.“

    Sowohl bei Fachleuten als auch in der Öffentlichkeit war der Begriff der Pandemie grundsätzlich mit der Vorstellung einer „Großschadenslage“ verknüpft.

    Der Bevölkerung von Industrienationen sind Mangelsituationen im Gesundheitswesen fremd. Es ist nicht gelungen zu vermitteln, dass ein Pandemie-Impfstoff nicht direkt in ausreichender Menge vorhanden sein wird und deshalb zeitlich gestaffelt geimpft werden muss.

    Kritik an den Medien wurde laut, und es wurde gefragt, warum viele Zeitungen und der Rundfunk Informationen von selbst ernannten Experten ungeprüft verbreiten. Zu erheblicher Verunsicherung trug die nachweislich falsche Behauptung bei, das im Pandemie-Impfstoff enthaltene Squalen sei für das „Golfkriegssyndrom“ verantwortlich.

    Was man damals noch nicht wissen konnte

    Über das Verhalten und die Pathogenität eines neuen Influenzavirus in der menschlichen Bevölkerung können die Forscher noch keine sicheren Voraussagen treffen: Anhand des Erbguts einzuschätzen, ob und zu wie vielen schweren Erkrankungen es kommt, ist derzeit nicht möglich. Hier steht die Forschung ganz am Anfang.

    Jedes Bundesland musste sich zu einem Zeitpunkt für oder gegen die Bestellung entscheiden, als die Pathogenität des neuen Virustyps unbekannt war. Ebenso musste die Entscheidung zum Umfang der Impfstoffbestellung getroffen werden, als weder die Impfempfehlungen beschlossen noch die Anzahl der pro Person erforderlichen Impfdosen endgültig festgelegt noch die Impfbereitschaft der Bevölkerung verlässlich vorhergesehen werden konnten.

    Worüber kein Konsens erzielt werden konnte

    Ein Teil der Diskutanten vertrat die Ansicht, dass das für „normale“ Impfungen gut funktionierende System im Umgang mit einer Pandemie überfordert ist. Die Zuständigkeiten zwischen Bund (Bundesgesundheitsministerium) und den angeschlossenen Instituten einerseits und den für das Impfen verantwortlichen Landesstrukturen andererseits eigneten sich nicht, um mit einer dynamischen Situation wie im vergangenen Jahr umzugehen. Das beginne beim Einkauf des Impfstoffs und ende beim Informationsmanagement. „Es kann nicht sein, dass die Pandemiepläne scheitern, wenn sie auf das föderale System stoßen“, so Dr. med. Paul Rheinberger.

    Als logische Konsequenz wurde vorgeschlagen, die föderale Struktur im Fall einer nationalen Gesundheitsgefährdung für einen bestimmten Zeitraum außer Kraft zu setzen, so dass alle diesbezüglich notwendigen Entscheidungen zentral getroffen, verantwortet und kommuniziert würden. Letzteres zum Beispiel durch einen „Chief Medical Officer“, der medial als gemeinsamer Sprecher aller Institutionen und Behörden auftritt und die Entscheidungen erläutert.

    Nach Ansicht von Ministerialdirigent Enno Gosling hat die zeitlich unterschiedlich verlaufende Krankheitswelle gezeigt, dass gerade im Föderalismus auf lokale Belange flexibler reagiert werden kann: „Die Nähe zur Basis kommt dem Föderalismus gelegen. Leicht unterschiedliche Strategien sind nun mal der Charme des Föderalismus.“

    Der ehemalige Staatssekretär Dr. Klaus Theo Schröder ergänzte: „Die föderalistische Ordnung ist in Krisen nicht einfach zu handhaben, hat aber auch Vorteile und bietet viel Potenzial. Klar muss immer nur die Verantwortung sein.“

    Was konkret verbessert werden sollte

    Es sollten zeitnah Pandemiepläne entwickelt werden, welche auch die Möglichkeit regional unterschiedlicher Schweregrade einer Pandemie berücksichtigen (also eher lage- als phasenabhängig sind).

    Die Rolle der Pandemiekommission muss faktisch und in der Außendarstellung gestärkt werden, um Vertrauen für den Ernstfall herzustellen.

    Für die Zukunft müssen mit den Impfstoffherstellern flexiblere Verträge verhandelt und diese transparent gemacht werden.

    Die epidemiologische Entwicklung einer Influenza sollte mit geeigneten Methoden begleitend untersucht und dokumentiert werden, empfahl der Leiter des Deutschen Cochrane-Zentrums und STIKO-Mitglied, Dr. rer. nat. Gerd Antes.

    Strategieanpassungen im Rahmen einer Pandemie müssen sowohl den Fachkreisen als auch der Öffentlichkeit verständlicher und vorausschauender angekündigt werden.

    Entscheidungen von Behörden müssen von den wissenschaftlichen und ärztlichen Fachgesellschaften kritischer hinterfragt werden; ihre fachlichen Beurteilungen sollten der Bevölkerung stärker vermittelt werden.

    Für den Pandemiefall muss eine Kooperationsstruktur zwischen dem öffentlichen Gesundheitsdienst und der niedergelassenen Ärzteschaft vor Ort vorbereitet und „eingeübt“ werden.

    „Schlecht geimpfte Ärzte haben auch schlecht geimpfte Patienten. Hier ist mehr Vorbildfunktion gefordert“, betonte Pädiater Dr. med. Martin Terhardt. Die Aufklärung über den Nutzen von Impfungen (und Infektionsschutzmaßnahmen) nicht nur zur Minimierung des individuellen Risikos, sondern auch zum Schutz der Allgemeinheit muss forciert werden.

    Originalaufzeichnungen und Mitschriften von Pressebriefings sollten zeitnah im Internet bereitgestellt werden, um eine effizientere und transparentere Medienarbeit zu fördern.

    Einig war sich die Diskussionsrunde, dass auch in einem künftigen Pandemiefall sich einige Entscheidungen im Nachhinein als falsch erweisen werden. Allerdings könne man nur aus Fehlern lernen – dies gelte auch für Pandemien und deren Bekämpfung.

    Dr. med. Vera Zylka-Menhorn


    Teilnehmer des „Impfgipfels“
    • Prof. Dr. med. Heinz-Harald Abholz, Fachredakteur des Deutschen Ärzteblattes, Allgemeinmedizin, Düsseldorf
    • Dr. rer. nat. Gerd Antes, Direktor des Deutschen Cochrane-Zentrums, Universitätsklinik Freiburg
    • Petra Dickmann, Beraterin in Fragen der Risikokommunikation, Frankfurt/Main
    • Dr. med. Cornelia Goesmann, Vizepräsidentin der Bundesärztekammer, Hannover
    • Enno Gosling, Ministerialdirigent, Hannover, Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesgesundheitsbehörden
    • Prof. Dr. med. Ursula Gundert-Remy, stellvertretende Vorsitzende der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, Berlin
    • Prof. Dr. med. Friedrich Hofmann, Vorsitzender der Ständigen Impfkommission, Berlin
    • Dr. med. Jörn Knöpnadel, Kassenärztliche Bundesvereinigung, Leitung: Referat Prävention
    • Prof. Dr. med. Michael Kramer MPH, MBA, Bundesministerium für Gesundheit, Leiter des Referats „Übertragbare Krankheiten, Aids, Seuchenhygiene“
    • Priv.-Doz. Dr. med. Gérard Krause, Robert-Koch-Institut, Abteilungsleiter Infektionsepidemiologie
    • Prof. Dr. med. Reinhard Kurth, ehemaliger Präsident des Robert-Koch-Instituts
    • Prof. Dr. med. Johannes Löwer, Präsident des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte, ehemaliger Präsident des Paul-Ehrlich-Instituts
    • Dr. med. Frank Ulrich Montgomery, Vizepräsident der Bundesärztekammer, Hamburg
    • Dr. med. Paul Rheinberger, Kassenärztliche Bundesvereinigung, Leiter des Dezernats -„Innovation und Nutzenbewertung“
    • Dr. Klaus Theo Schröder, ehemaliger Staatssekretär im Bundesgesundheitsministerium, Essen
    • Volker Stollorz, Wissenschaftsjournalist, Köln
    • Dr. med. Martin Terhardt, Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte e.V., Landesverband Nordrhein, Köln
    • Prof. Dipl.-Chem. Holger Wormer, Leiter des Lehrstuhls für Wissenschaftsjournalismus an der Technischen Universität Dortmund


    Zahlen und Fakten
    • Dem Robert-Koch-Institut wurden bis 20. April insgesamt 226 137 Fälle von pandemischer Influenza (A/H1N1) übermittelt. Die wahre Zahl der Infizierten dürfte jedoch um ein Vielfaches höher liegen.
    • Im Gegensatz zur saisonalen Influenza erkrankten mehr Kinder und jüngere Menschen.
    • 253 Personen sind in Deutschland an den Folgen der A/H1N1-Infektion gestorben (laut WHO 17 853 Todesfälle global, Stand 23. April).
    Die Mortalität bei Säuglingen und Erwachsenen zwischen 35 und 59 Jahren ist mit circa vier Todesfällen je eine Million Einwohner nahezu doppelt so hoch wie in anderen Altersgruppen.
    Es gab viele ungewöhnlich schwere Erkrankungsfälle, die Patienten beatmungspflichtig werden ließen.
    In einigen Kliniken waren die Intensivstationen über Wochen belegt, so dass elektive Eingriffe ausfallen mussten. Auch die Kapazitäten für die extrakorporale Membranoxygenierung waren zeitweise ausgeschöpft.
    • Das A/H1N1-Virus verursachte 1,8 bis 3,5 Millionen zusätzliche Arztbesuche, was im mittleren Bereich saisonaler Influenzawellen der vergangenen drei Jahre liegt (0,3 bis 5,0 Millionen).
    Das Paul-Ehrlich-Institut geht davon aus, dass circa sieben Prozent der deutschen Bevölkerung gegen A/H1N1 geimpft worden sind.
    • Von 34 Millionen gelieferten Impfstoffdosen (Kosten etwa 284 Millionen Euro) wurden mehr als 27 Millionen nicht verwendet.


    In der EU 27 „Alleingänge“
    Der Umgang mit der Neuen Influenza wurde auch auf dem Europäischen Kongress für klinische Mikrobiologie und Infektionskrankheiten (ECCMID) in Wien thematisiert. Da Grippepandemien in ihrem Verlauf völlig unberechenbar seien, gebe es keinerlei Spielraum für Gleichgültigkeit, sagte der Virologe und Mitentdecker der Vogelgrippe bei Menschen, Prof. Dr. med. Albert Osterhaus von der Erasmus-Universität in Rotterdam, Niederlande: „Öffentliche Gesundheitseinrichtungen müssen sich auf das Schlimmste vorbereiten und auf das Beste hoffen.“

    Als wesentlicher Kritikpunkt wurde die weltweit ungleiche Verteilung der Pandemie-Impfstoffe genannt. „Manche Länder hätten jeden ihrer Einwohner doppelt impfen können, während andere gar nichts zur Verfügung hatten“, sprach Osterhaus das in Deutschland kaum diskutierte Thema der globalen Gerechtigkeit an.

    Allein in der Europäischen Union habe es 27 verschiedene nationale Wege gegeben, mit der Pandemie-Bedrohung umzugehen – dies müsse künftig dringend vereinheitlicht werden.

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