Eine kritische Analyse zeigt: Deutschland befindet sich in seiner der Bek?mpfung der kommenden Influenza-Pandemiewelle auf einem Irrweg. B?rokratische Verwirrspiele, Halbherzigkeiten, M?ngel in der Bevorratung antiviraler Medikamente und ein gef?hrlicher Strategiewechsel sind die Vorboten der Krise.
Die neue Devise schient zu sein: "Augen zu und durch !"
Verwirrspiel um die Definition eines "Verdachtsfalls an neuer Influenza A (H1N1)"
Deutschlands gef?hrlicher Strategiewechsel in der nationalen Pandemiebek?mpung
Das RKI hat aktuell (Stand 09.07.2009) in einer kaum mehr ?berschaubaren Anzahl von Dokumenten komplizierte und zum Teil in sich verschachtelte Kriterien f?r das Vorliegen eines "Verdachtsfalls an neuer Influenza" hinterlegt.
- Hinweise f?r ?rzte zur Feststellung und Meldung eines Verdachtes auf Neue Influenza (A/H1N1) Stand des Dokuments: 16.05.2009; Stand der Regionen: 07.07.2009
- Falldefinition f?r Neue Influenza (A/H1N1) beim Menschen (Erscheinungsdatum 18.06.2009)
- Definitionen f?r Surveillance-Zwecke (Stand: 07.07.2009)
- Meldeformular: Neue Influenza, die durch das erstmals im April 2009 in Nordamerika aufgetretene neue Virus hervorgerufen wird (Erscheinungsdatum 30.04.2009)
http://www.rki.de/cln_160/nn_200120/...deformular.pdf
Es ist anzunehmen, dass dies bei behandelnden ?rzten zu einer weiteren Verunsicherung und Verwirrung beitr?gt. F?r den behandelnden Arzt, der diese Kriterien im konkreten Behandlungsfall anwenden muss, ergeben sich erhebliche praktische Probleme, vor allem, wenn es um die Beurteilung einer Indikation zur antiviralen Therapie und/oder Prophylaxe geht (z. B. von Familienangeh?rigen und Kontaktpersonen).
Zur Erinnerung: Derzeit l?st bereits das Vorliegen eines blo?en ?Verdachtsfalls? die gesetzliche Meldepflicht an die Gesundheits?mter nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) aus:
In dem Dokument "Definitionen f?r Surveillance-Zwecke (Stand: 07.07.2009)" ...
... werden die internationalen Risikogebiete mit fortlaufender Mensch-zu-Mensch-?bertragung aufgelistet. Hierbei handelt es sich aktuell um insgesamt 37 Nationen einschlie?lich mehrerer benachbarter europ?ischer L?nder wie z. B. D?nemark, Griechenland, Irland, Schweiz, Spanien und Gro?britannien.
Gebiete mit fortlaufender Mensch-zu-Mensch-?bertragung werden definiert als L?nder, die entweder nach Einsch?tzung der WHO oder nach ihrer eigenen Einsch?tzung die Falldefinition autochthoner ?bertragungen erf?llen.
Am 8.7.09 hat das RKI selbst die Mehrheit der in Deutschland best?tigten Falle als ?in Deutschland erworben? (autochthon) klassifiziert (335 von 591 F?llen). Ohne Zweifel ist Deutschland damit selbst ein Gebiet mit fortlaufender Mensch-zu-Mensch-?bertragung geworden. Das RKI hat die damit bereits innerhalb Deutschlands bestehende und zunehmende Gefahr der Infektions?bertragung auch erkannt und stellt am 8. Juli 2009 selbst fest: ?Angesichts der (?) inzwischen auch in Deutschland (?autochthon?) erworbenen Infektionen steigt die Bedeutung der pers?nlichen Hygienema?nahmen, insbesondere (?) bei vielen Kontakten zu anderen, etwa in Schulen. Es ist bekannt, dass sich die Influenza unter Kindern und Jugendlichen besonders rasch ausbreiten kann. In den letzten Tagen wurde einige Cluster in Schulen und Gemeinschaftseinrichtungen gemeldet.?
Quelle: Situationseinsch?tzung zur Neuen Influenza (Stand 08.07.2009)
http://www.rki.de/cln_160/nn_200120/...Situation.htmlIn dem neu ver?ffentlichten ?Epidemiologischen Bulletin Nr. 27/2009? hat das RKI au?erdem eine ?nderung der nationalen Pandemiestrategie angek?ndigt. In Deutschland finde ein Wechsel von Stadium 1 (Stadium 1= von au?en eingeschleppte Einzelf?lle, Strategie: containment and delay) in Stadium 2 statt. Stadium 2 sei charakterisiert durch das h?ufige Auftreten von F?llen in der Allgemeinbev?lkerung, die auf eine anhaltende und zunehmende autochthone ?bertragung schlie?en lassen (Strategie f?r Stadium 2 ist: mitigate/protect).
In dem Dokument "Falldefinition f?r Neue Influenza (A/H1N1) beim Menschen (Erscheinungsdatum 18.06.2009)" ...
... wird f?r den ?Verdachtsfall? nach wie vor eine Kombination aus klinischem Bild und epidemiologischer Exposition gefordert. Beides muss also vorliegen. Und auch die gesetzliche Meldung des Verdachtsfalles soll gem?? der ?Verordnung ?ber die Meldepflicht von Influenza?? nur dann erfolgen wenn sowohl klinisches Bild als auch die Kriterien der epidemiologischen Exposition erf?llt sind:
In der RKI-Falldefinition wird aber der ?Verdachtsfall? hinsichtlich seiner epidemiologischen Exposition differenziert danach bewertet, ob ein Aufenthalt in einem definierten Gebiet au?erhalb Deutschlands mit fortgesetzter Mensch-zu-Mensch-?bertragung vorlag (A) oder ein Aufenthaltsort in einer Region innerhalb Deutschlands (z.B. einem/r oder mehreren Landkreis(en), kreisfreier/n Stadt(en) oder Bezirk(en) mit Krankheitsausbr?chen in der Allgemeinbev?lkerung (D).
Die Definition f?r ?Krankheitsausbr?che in der Allgemeinbev?lkerung? [innerhalb Deutschlands] wird dann unverst?ndlicherweise erheblich eingeschr?nkt und relativiert als:
Das ist gr?ndliche deutsche B?rokratie in Reinkultur und hei?t unter dem Strich: Obwohl bereits eine hohe Zahl anhaltender Mensch-zu-Mensch-?bertragungen innerhalb Deutschlands vorliegt und Deutschland sich m?helos in die Liste der Risikogebiete einreihen kann, wird das ?epidemiologische Kriterium? f?r die Definition des Verdachtsfalles innerhalb Deutschlands st?rker reglementiert, als etwa f?r R?ckreisende aus den europ?ischen Nachbarstaaten.
Diese formalistischen Einschr?nkungen erscheinen sp?testens jetzt widersinnig, denn das RKI r?umt nunmehr selbst den ?bergang in das fortgeschrittene Stadium 2 der zunehmenden epidemischen Verbreitung innerhalb Deutschland ein.
Bestandteil der neuen Strategie ist u.a. der Vorschlag zu einer ?nderung der gesetzlichen Meldepflicht in der Weise, sie z. B. auf klinisch schwere F?lle, F?lle mit station?rer Behandlung und Todesf?lle zu beschr?nken.
Damit wird bewusst das Schleusentor ge?ffnet, durch das eine rasche Verbreitung der neuen Influenza durch eine Vielzahl unentdeckter und unerkannter F?lle (z.B. in Schulen und anderen Gemeinschaftseinrichtungen) erst erm?glicht wird, weil Erkrankungsf?lle mit klinisch mildem Verlauf sp?t oder gar nicht mehr als "Schweinegrippe" entdeckt werden. Damit steigt f?r Erkrankte das Risiko f?r eine zu sp?te Diagnosestellung und eine zu sp?te antivirale Therapie, wodurch die Geschwindigkeit der Ausbreitung ebenso erh?ht wird wie die Wahrscheinlichkeit schwerer und t?dlicher Verl?ufe.
Wie wird die ?ffentlichkeit reagieren, wenn auch in Deutschland, wie zuvor in den USA, Kanada und Gro?britannien, eine zunehmende Anzahl von Kindern und jungen Erwachsenen mit Beatmungsmaschinen auf Intensivstationen behandelt werden muss und an den Folgen der Schweinegrippe zu Tode kommt ?
Ein anderer Weg der Pandemiebek?mpfung mit einer weiterhin rigorosen Fr?hdiagnostik, einer entschlossenen vorsorglichen Unterbrechung der Infektionsketten, einer fr?hestm?glichen antiviralen Therapie und einer gro?z?gigen antiviralen Postexpositionsprophylaxe w?re m?glich gewesen und h?tte das Ausma? der Sch?den begrenzen k?nnen bis durch Impfma?nahmen ein Schutz breiter Bev?lkerungsschichten sichergestellt werden k?nnte.
Die Gr?nde daf?r, dass dieser alternative Weg in Deutschland nicht beschritten wird, sind ?konomischer und zugleich ein politischer Natur: Die Kosten im Gesundheitswesen w?ren zu hoch und die tats?chliche Menge der Bevorratung von antiviralen Medikamenten ist f?r eine derart offensive Strategie nicht ausreichend.
Die neue Devise schient zu sein: "Augen zu und durch !"
Verwirrspiel um die Definition eines "Verdachtsfalls an neuer Influenza A (H1N1)"
Deutschlands gef?hrlicher Strategiewechsel in der nationalen Pandemiebek?mpung
Das RKI hat aktuell (Stand 09.07.2009) in einer kaum mehr ?berschaubaren Anzahl von Dokumenten komplizierte und zum Teil in sich verschachtelte Kriterien f?r das Vorliegen eines "Verdachtsfalls an neuer Influenza" hinterlegt.
- Hinweise f?r ?rzte zur Feststellung und Meldung eines Verdachtes auf Neue Influenza (A/H1N1) Stand des Dokuments: 16.05.2009; Stand der Regionen: 07.07.2009
- Falldefinition f?r Neue Influenza (A/H1N1) beim Menschen (Erscheinungsdatum 18.06.2009)
- Definitionen f?r Surveillance-Zwecke (Stand: 07.07.2009)
- Meldeformular: Neue Influenza, die durch das erstmals im April 2009 in Nordamerika aufgetretene neue Virus hervorgerufen wird (Erscheinungsdatum 30.04.2009)
http://www.rki.de/cln_160/nn_200120/...deformular.pdf
Es ist anzunehmen, dass dies bei behandelnden ?rzten zu einer weiteren Verunsicherung und Verwirrung beitr?gt. F?r den behandelnden Arzt, der diese Kriterien im konkreten Behandlungsfall anwenden muss, ergeben sich erhebliche praktische Probleme, vor allem, wenn es um die Beurteilung einer Indikation zur antiviralen Therapie und/oder Prophylaxe geht (z. B. von Familienangeh?rigen und Kontaktpersonen).
Zur Erinnerung: Derzeit l?st bereits das Vorliegen eines blo?en ?Verdachtsfalls? die gesetzliche Meldepflicht an die Gesundheits?mter nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) aus:
Verordnung ?ber die Meldepflicht von Influenza, die durch das erstmals im April 2009 in Nordamerika aufgetretene neue Virus ("Schweine-Grippe") hervorgerufen wird; Empfehlung des RKI (Sonderausgabe Bundesanzeiger 2. Mai 2009)
http://www.rki.de/cln_160/nn_200120/...ldepflicht.pdf
http://www.rki.de/cln_160/nn_200120/...ldepflicht.pdf
In dem Dokument "Definitionen f?r Surveillance-Zwecke (Stand: 07.07.2009)" ...
... werden die internationalen Risikogebiete mit fortlaufender Mensch-zu-Mensch-?bertragung aufgelistet. Hierbei handelt es sich aktuell um insgesamt 37 Nationen einschlie?lich mehrerer benachbarter europ?ischer L?nder wie z. B. D?nemark, Griechenland, Irland, Schweiz, Spanien und Gro?britannien.
Gebiete mit fortlaufender Mensch-zu-Mensch-?bertragung werden definiert als L?nder, die entweder nach Einsch?tzung der WHO oder nach ihrer eigenen Einsch?tzung die Falldefinition autochthoner ?bertragungen erf?llen.
Am 8.7.09 hat das RKI selbst die Mehrheit der in Deutschland best?tigten Falle als ?in Deutschland erworben? (autochthon) klassifiziert (335 von 591 F?llen). Ohne Zweifel ist Deutschland damit selbst ein Gebiet mit fortlaufender Mensch-zu-Mensch-?bertragung geworden. Das RKI hat die damit bereits innerhalb Deutschlands bestehende und zunehmende Gefahr der Infektions?bertragung auch erkannt und stellt am 8. Juli 2009 selbst fest: ?Angesichts der (?) inzwischen auch in Deutschland (?autochthon?) erworbenen Infektionen steigt die Bedeutung der pers?nlichen Hygienema?nahmen, insbesondere (?) bei vielen Kontakten zu anderen, etwa in Schulen. Es ist bekannt, dass sich die Influenza unter Kindern und Jugendlichen besonders rasch ausbreiten kann. In den letzten Tagen wurde einige Cluster in Schulen und Gemeinschaftseinrichtungen gemeldet.?
Quelle: Situationseinsch?tzung zur Neuen Influenza (Stand 08.07.2009)
http://www.rki.de/cln_160/nn_200120/...Situation.html
Epidemiologisches Bulletin 27/2009: Modifikationsm?glichkeiten der Strategie zur Bek?mpfung/Eind?mmung der Neuen Influenza A/H1N1 in Deutschland in Abh?ngigkeit von der Entwicklung der Ausbreitung und der Schwere der Erkrankungen (Stand: 06.07.2009 )
http://www.rki.de/cln_160/nn_200120/....pdf/27_09.pdf
http://www.rki.de/cln_160/nn_200120/....pdf/27_09.pdf
In dem Dokument "Falldefinition f?r Neue Influenza (A/H1N1) beim Menschen (Erscheinungsdatum 18.06.2009)" ...
... wird f?r den ?Verdachtsfall? nach wie vor eine Kombination aus klinischem Bild und epidemiologischer Exposition gefordert. Beides muss also vorliegen. Und auch die gesetzliche Meldung des Verdachtsfalles soll gem?? der ?Verordnung ?ber die Meldepflicht von Influenza?? nur dann erfolgen wenn sowohl klinisches Bild als auch die Kriterien der epidemiologischen Exposition erf?llt sind:
Zitat: ?Die Meldung eines Krankheitsverdachts nach Nummer 1 hat nur zu erfolgen, wenn der Verdacht nach dem Stand der Wissenschaft sowohl durch das klinische Bild als auch durch einen wahrscheinlichen epidemiologischen Zusammenhang begr?ndet ist. Die dazu vom Robert Koch-Institut auf der Grundlage von ?4 Absatz 2 Nummer 1 des Infektionsschutzgesetzes ver?ffentlichte Empfehlung ist zu ber?cksichtigen.?
In der RKI-Falldefinition wird aber der ?Verdachtsfall? hinsichtlich seiner epidemiologischen Exposition differenziert danach bewertet, ob ein Aufenthalt in einem definierten Gebiet au?erhalb Deutschlands mit fortgesetzter Mensch-zu-Mensch-?bertragung vorlag (A) oder ein Aufenthaltsort in einer Region innerhalb Deutschlands (z.B. einem/r oder mehreren Landkreis(en), kreisfreier/n Stadt(en) oder Bezirk(en) mit Krankheitsausbr?chen in der Allgemeinbev?lkerung (D).
Die Definition f?r ?Krankheitsausbr?che in der Allgemeinbev?lkerung? [innerhalb Deutschlands] wird dann unverst?ndlicherweise erheblich eingeschr?nkt und relativiert als:
?mindestens 5 autochthone best?tigte F?lle ohne bekannte Infektionsquelle in einer Region (z.B. ein oder mehrere Landkreise, kreisfreie St?dte oder Bezirke) innerhalb der letzten 7 Tage ohne epidemiologische Exposition nach (A), (B), (C) oder (E). Landkreise, kreisfreie St?dte oder Bezirke sind nicht mehr von Krankheitsausbr?chen in der Allgemeinbev?lkerung betroffen, wenn mindestens 2 Wochen lang kein neuer Fall im jeweiligen Landkreis aufgetreten ist.?
Das ist gr?ndliche deutsche B?rokratie in Reinkultur und hei?t unter dem Strich: Obwohl bereits eine hohe Zahl anhaltender Mensch-zu-Mensch-?bertragungen innerhalb Deutschlands vorliegt und Deutschland sich m?helos in die Liste der Risikogebiete einreihen kann, wird das ?epidemiologische Kriterium? f?r die Definition des Verdachtsfalles innerhalb Deutschlands st?rker reglementiert, als etwa f?r R?ckreisende aus den europ?ischen Nachbarstaaten.
Diese formalistischen Einschr?nkungen erscheinen sp?testens jetzt widersinnig, denn das RKI r?umt nunmehr selbst den ?bergang in das fortgeschrittene Stadium 2 der zunehmenden epidemischen Verbreitung innerhalb Deutschland ein.
Bestandteil der neuen Strategie ist u.a. der Vorschlag zu einer ?nderung der gesetzlichen Meldepflicht in der Weise, sie z. B. auf klinisch schwere F?lle, F?lle mit station?rer Behandlung und Todesf?lle zu beschr?nken.
Damit wird bewusst das Schleusentor ge?ffnet, durch das eine rasche Verbreitung der neuen Influenza durch eine Vielzahl unentdeckter und unerkannter F?lle (z.B. in Schulen und anderen Gemeinschaftseinrichtungen) erst erm?glicht wird, weil Erkrankungsf?lle mit klinisch mildem Verlauf sp?t oder gar nicht mehr als "Schweinegrippe" entdeckt werden. Damit steigt f?r Erkrankte das Risiko f?r eine zu sp?te Diagnosestellung und eine zu sp?te antivirale Therapie, wodurch die Geschwindigkeit der Ausbreitung ebenso erh?ht wird wie die Wahrscheinlichkeit schwerer und t?dlicher Verl?ufe.
Wie wird die ?ffentlichkeit reagieren, wenn auch in Deutschland, wie zuvor in den USA, Kanada und Gro?britannien, eine zunehmende Anzahl von Kindern und jungen Erwachsenen mit Beatmungsmaschinen auf Intensivstationen behandelt werden muss und an den Folgen der Schweinegrippe zu Tode kommt ?
Ein anderer Weg der Pandemiebek?mpfung mit einer weiterhin rigorosen Fr?hdiagnostik, einer entschlossenen vorsorglichen Unterbrechung der Infektionsketten, einer fr?hestm?glichen antiviralen Therapie und einer gro?z?gigen antiviralen Postexpositionsprophylaxe w?re m?glich gewesen und h?tte das Ausma? der Sch?den begrenzen k?nnen bis durch Impfma?nahmen ein Schutz breiter Bev?lkerungsschichten sichergestellt werden k?nnte.
Die Gr?nde daf?r, dass dieser alternative Weg in Deutschland nicht beschritten wird, sind ?konomischer und zugleich ein politischer Natur: Die Kosten im Gesundheitswesen w?ren zu hoch und die tats?chliche Menge der Bevorratung von antiviralen Medikamenten ist f?r eine derart offensive Strategie nicht ausreichend.
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