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Le contr?le et le traitement du staphylocoque dor? m?thicillinor?sistant dans les ?tablissements de sant? p?diatriques du Canada
Comit? des maladies infectieuses et d'immunisation, Soci?t? canadienne de p?diatrie (SCP)
R?sum? publi? dans Paediatrics & Child Helath 2006; 11(3) : 166-168
No de r?f?rence : ID06-01
Index des ?nonc?s de principes du Comit? des maladies infectieuses et d'immunisation
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Contenu
* L??pid?miologie
* Le d?pistage du SDMR
* Le traitement des infections ? SDMR document?es ou pr?sum?es
* La transmission
o La colonisation
o L??radication de l??tat de porteur
o L?usage judicieux des antibiotiques
* Les mesures de contr?le de l?infection pour pr?venir la transmission dans les ?tablissements
* R?f?rences
L??PID?MIOLOGIE
Aux ?tats-Unis et en Europe, la pr?sence de staphylococoque dor? m?thicillinor?sistant (SDMR) chez les patients hospitalis?s ne constitue plus un ph?nom?ne isol?, mais un probl?me end?mique dans de nombreux ?tablissements (1, 2). Le SDMR demeure sporadique dans de nombreux ?tablissements de sant? du Canada, mais il est devenu end?mique dans plusieurs ?tablissements, et des ?closions se produisent. Un r?cent rapport des 38 h?pitaux de soins aigus participant au Programme canadien de surveillance des infections nosocomiales (PCSIN) fait ?tat d?une augmentation du taux de patients colonis?s ou infect?s par le SDMR, qui est pass? de 0,46 patient pour 1 000 hospitalisations en 1995 ? 5,10 patients pour 1 000 hospitalisations en 2003. La proportion d?isolats de staphylocoque dor? m?thicillinor?sistant est pass?e de 0,95 % ? 10,39 % (3). Cette multiplication par dix d?montre que de nombreux h?pitaux n?ont pas r?ussi ? contr?ler la transmission de SDMR.
Parmi les patients de ces 38 h?pitaux chez qui on a d?pist? un SDMR, seulement 2,4 % ?taient des enfants (4). ?tant donn? le nombre relativement peu ?lev? de cas chez les enfants, il devrait ?tre possible de pr?venir la transmission du SDMR aux enfants et adolescents hospitalis?s au Canada si des mesures convenables sont prises.
Le SDMR n?est plus un pathog?ne exclusivement nosocomial. Son acquisition dans la collectivit? par des enfants sans facteurs de risque a ?merg? dans de nombreux pays ces derni?res ann?es (5-10) et a ?t? d?clar?e au Canada, notamment au sein de la population autochtone (3, 11, 12). Dans les h?pitaux canadiens participant au PCSIN, 6 % de tous les patients chez qui la source de SDMR avait ?t? rep?r?e l?avaient contract? dans la collectivit?, mais 24 % des enfants souffraient de SDMR acquis dans la collectivit? (4). Bien que les souches de SDMR d?origine hospitali?re puissent ?tre transmises dans la collectivit? (1, 10), la pr?valence croissante d?acquisition de SDMR dans la collectivit? ne s?explique pas par la propagation des souches hospitali?res. Les souches acquises dans la collectivit? sont souvent diff?rentes des souches hospitali?res et semblent avoir surgi ? l?ext?rieur du milieu de la sant? en raison de la pression s?lective des antibiotiques (13-15). La transmission a ?t? document?e en service de garde (16, 17), entre membres d?une m?me fratrie (7, 17) et dans des ?quipes sportives (18). Les souches acquises dans la collectivit? sont g?n?ralement plus susceptibles aux antibiotiques sans b?talactamine (clindamycine, trim?thoprim-sulfam?thoxazole, t?tracycline, ciprofloxacine) que les souches hospitali?res, et elles poss?dent souvent des g?notypes diff?rents (10, 15).
Les souches acquises dans la collectivit? sont souvent caract?ris?es par une cassette d?expression pr?cise de m?thicillinor?sistance de type IV et par des g?nes de la leucocidine de Panton-Valentine (LPV) (19, 20). Des souches transportant le g?ne de LPV ont ?t? relev?es partout dans le monde (10, 15, 20). Ces souches semblent plus courantes chez les jeunes enfants que chez les adultes (15). Dans les h?pitaux canadiens du PCSIN, 39 % des isolats pr?lev?s sur des enfants exprimaient une r?sistance de type IV, par rapport ? seulement 10 % chez les adultes (4).
Les donn?es sur la virulence du SDMR sont conflictuelles. Dans certains cas, la morbidit? et la mortalit? attribuables au staphylocoque dor? semblent similaires pour le staphylocoque dor? susceptible ? la m?thicilline et pour le SDMR (21). Dans d?autres cas, l?apparition du SDMR a accru les taux d?infection et de l?talit? (22, 23). Les diff?rences de souche expliquent peut-?tre ces ?carts. Le g?ne de LPV s?associe ? une augmentation de la virulence manifest?e par une pneumonie n?crosante grave et des infections musculosquelettiques complexes (20, 24-25).
Les souches de SDMR acquises dans la collectivit? ont ?t? transmises aux h?pitaux et s?y sont propag?es (26-30). La transmission aux pouponni?res de nouveau-n?s constitue une pr?occupation croissante (28-30). D?apr?s une ?tude men?e ? Houston, les souches de SDMR acquises dans la collectivit? constat?es dans une pouponni?re de soins intensifs n?onatals ?taient attribuables ? des introductions multiples et non ? une propagation nosocomiale (31).
LE D?PISTAGE DU SDMR
Les m?thodes standard de d?tection du SDMR dans les laboratoires de microbiologie incluent la lame de d?pistage ? l?oxacilline. Des tests rapides qui permettent de d?celer le g?ne mecA du SDMR par r?action en cha?ne de la polym?rase (PCR) ou le produit PLP2A du g?ne mecA par immunoagglutination sont ?galement utilis?s (32, 33). Une PCR peut ?tre effectu?e directement sur les ?chantillons, ce qui r?duit le d?lai avant l?obtention des r?sultats d?analyse. Cependant, les cultures demeurent essentielles pour orienter l?antibioth?rapie. Les souches apparemment susceptibles ? la clindamycine devraient faire l?objet de tests afin de rep?rer une r?sistance inductible ? la clindamycine (34, 35).
Le typage des isolats de SDMR peut ?tre n?cessaire pour rep?rer les sources potentielles de SDMR et pour diff?rencier les souches end?miques des souches ?pid?miques. Le profil antimicrobien est facilement disponible dans les laboratoires cliniques, mais l?information qu?il fournit est limit?e en mati?re de diff?renciation des souches. Des techniques de typage mol?culaire peuvent ?tre indiqu?es dans le cadre d?une exploration ?pid?miologique (36).[
LE TRAITEMENT DES INFECTIONS ? SDMR DOCUMENT?ES OU PR?SUM?ES
Si la pr?valence de SDMR est plus ?lev?e dans la collectivit? et qu?une infection ? staphylocoque dor? est pr?sum?e, il faut s?efforcer d?obtenir des ?chantillons pour proc?der ? une culture microbiologique afin d?en d?terminer la sensibilit? antimicrobienne (10, 15). Il est postul? que lorsque plus de 10 % des isolats de staphylocoque dor? acquis dans la collectivit? sont m?thicillinor?sistants, le traitement empirique des infections ? staphylocoque dor? pr?sum?es devrait inclure le SDMR (35, 37). De m?me, pour choisir le traitement empirique d?une infection ? staphylocoque dor? pr?sum?e d?origine nosocomiale, il faudrait tenir compte de la possibilit? d?exposition au SDMR. Lorsque la pr?valence de SDMR est faible dans la collectivit? et que l?exposition au SDMR est peu probable, des b?talactamines demeurent le m?dicament de choix pour un traitement empirique.
Une infection ? SDMR grave pr?sum?e ou document?e devrait ?tre trait?e ? la vancomycine. Puisque les infections ? staphylocoque dor? sensibles ? la m?thicilline r?agissent plus rapidement aux b?talactamines qu?? la vancomycine, le traitement empirique de l?infection grave devrait ?galement inclure un b?talactamine dans l?attente des r?sultats microbiologiques. Dans le cas d?infections constituant un danger de mort, de la gentamicine ou de la rifampine devraient ?tre ajout?es. Les abc?s devraient ?tre drain?s rapidement. La clindamycine peut ?tre une possibilit? de traitement de certaines infections ? SDMR graves, une fois les r?sultats de sensibilit? disponibles et la r?sistance inductible ? la clindamycine exclue. Puisqu?elle est bact?riostatique, elle devrait ?tre ?cart?e si un antibiotique bact?ricide s?impose. Chez des patients s?lectionn?s, la lin?zolide, ?galement bact?riostatique, peut ?tre n?cessaire. La quinupristine-dalfopristine, un autre agent bact?ricide, repr?sente ?galement une possibilit?, mais l?exp?rience de ce m?dicament est encore limit?e en p?diatrie (9, 10, 15, 35, 37, 38).
En cas d?infections moins graves, telles que des infections localis?es ? la peau ou aux tissus mous, les possibilit?s de traitement empirique de l?infection ? SDMR pr?sum?e acquise dans la collectivit? sont la clindamycine, le trim?thoprim-sulfam?thoxazole, la t?tracycline, un macrolide ou un quinolone par voie orale. Des mod?les de sensibilit? locaux devraient ?tre envisag?s. La clindamycine est le m?dicament de choix si un streptocoque de groupe A risque d??tre ?galement en cause. La t?tracycline est ? ?viter chez les enfants de moins de huit ans, ? moins que ses bienfaits soient sup?rieurs au risque de toxicit?. En pr?sence d?infections superficielles mineures, une incision et un drainage pourraient suffire (7, 8, 10, 15, 35, 37).
LA TRANSMISSION
En g?n?ral, le SDMR s?introduit dans un ?tablissement par l?entremise d?un patient infect? ou colonis? qui fait fonction de r?servoir. Le principal mode de transmission est le transfert d?un patient ? l?autre, par les mains du personnel hospitalier. L??quipement contamin? peut ?galement ?tre responsable. Dans des cas moins fr?quents, un dispensateur de soins colonis? ou infect? peut diss?miner l?organisme. La contamination par l?environnement est rare, mais elle peut repr?senter un mode de transmission important dans une unit? de grands br?l?s, et une transmission a?rog?ne peut se produire pendant les soins d?un patient atteint d?une pneumonie ? SDMR (1, 39).
La colonisation
De 30 % ? 50 % des enfants et adultes en sant? sont des porteurs nasaux du staphylocoque dor? (40). Parmi les populations qui pr?sentent une fr?quence plus ?lev?e de portage du staphylocoque dor?, soulignons les nouveau-n?s, le personnel hospitalier, les h?modialys?s et les personnes atteintes de troubles de desquamation cutan?e comme l?ecz?ma. Les foyers les plus colonis?s sont les narines, mais il existe d?autres foyers potentiels, y compris la peau ? surtout si elle est atteinte par une dermatite, des br?lures, des plaies ou d?autres l?sions cutan?es ?, le rectum, les voies respiratoires et le foyer d?une stomie. Les narines demeurent toutefois le site le plus utile, avec une sensibilit? de 93 % et une valeur pr?dictive n?gative de 95 % (41). Les facteurs associ?s ? la colonisation par le SDMR sont une hospitalisation prolong?e, une admission ? l?unit? de soins intensifs, des br?lures et le recours ? une association d?antibiotiques (1, 2, 39). Il est possible d??tre porteur du SDMR tr?s longtemps. Une ?tude de porteurs connus a r?v?l? une demi-vie de portage d?environ 40 mois (41).
L??radication de l??tat de porteur
Il est extr?mement difficile d??radiquer le portage du SDMR, et il ne faut pas tenter cette ?radication de mani?re syst?matique. Il faut plut?t l?envisager dans des situations pr?cises, par exemple lorsqu?un travailleur de la sant? pr?sente un lien ?pid?miologique avec une flamb?e, que la colonisation d?un patient par le SDMR pose un risque d?infection particulier ou de transmission ? des tiers, ou pendant une p?riode limit?e pour tenter de contr?ler une flamb?e.
Des taux d??radication de 30 % ? 90 % ont ?t? d?clar?s, mais les rechutes ou les r?infections sont courantes. La plupart des comptes rendus se fondent sur des ?tudes non contr?l?es accompagn?es d?une courte p?riode de suivi. Il est plus probable que la d?colonisation r?ussisse lorsque la colonisation est limit?e au nez, et elle ne r?ussira probablement pas si la colonisation se manifeste dans des sondes de Foley, une sonde d?intubation, une canule de trach?otomie ou le foyer d?une stomie (1, 38)
Bien que de nombreux agents soient actifs in vitro, rares sont ceux qui atteignent des concentrations suffisantes dans les foyers colonis?s pour ?tre utiles d?un point de vue clinique. Des agents topiques peuvent lib?rer de plus fortes concentrations au foyer colonis?, surtout dans les narines, o? les agents oraux atteignent des concentrations plus faibles. Une antibioth?rapie peut favoriser l??mergence d?une r?sistance, surtout si elle est utilis?e chez un grand nombre de patients ou ? r?p?tition chez un m?me patient (1, 38).
Les agents topiques qui ont ?t? utilis?s sont la mupirocine, la bacitracine, le povidone-iode et le savon de chlorhexidine ou d?hexachloraph?ne pour le bain. Les traitements oraux incluent le trim?thoprim-sulfam?thoxazole (TMP-SMX), la ciprofloxacine et la minocycline, g?n?ralement utilis?s en association avec la rifampine. On n?a pu ?tablir la sup?riorit? d?aucune des posologies (42). Un taux d??radication de 90 % a ?t? d?clar? gr?ce ? une association de bains de chlorhexidine, d?onguent de mupirocine dans les narines et de rifampine orale adjointe ? du TMP-SMX ou de la doxycycline, bien que la dur?e du suivi ait ?t? courte (43). En attendant des ?tudes plus concluantes, il est raisonnable d?utiliser une association d?agents topiques et oraux pour ?radiquer le portage nasal dans des cas pr?cis qu?on juge imp?ratifs. Une association de bain antiseptique, d?agent topique appliqu? dans les narines et d?au moins deux antibiotiques oraux auxquels la souche colonisante est clairement susceptible devrait ?tre envisag?e.
L?usage judicieux des antibiotiques
Une vaste proportion des patients hospitalis?s re?oivent une antibioth?rapie, parfois sans raison valable. L?usage g?n?ralis? des antibiotiques et des fluoroquinolones en particulier accro?t le risque de colonisation par le SDMR chez l?individu et la transmission de SDMR dans les ?tablissements. Il faudrait ?viter une antibioth?rapie et une prophylaxie excessives ou inappropri?es (1, 2).
LES MESURES DE CONTR?LE DE L?INFECTION POUR PR?VENIR LA TRANSMISSION DANS LES ?TABLISSEMENTS
Il est d?montr? que des mesures agressives de contr?le de l?infection, y compris des cultures de surveillance chez les patients vuln?rables, des pr?cautions au contact et la r?duction de la promiscuit?, r?duisent la transmission du SDMR dans les h?pitaux, incluant les ?tablissements p?diatriques (1, 2, 44-46)
Les politiques actuelles en mati?re de d?pistage du SDMR permettent de rep?rer les patients ayant des facteurs de risque connus. La pr?valence croissante d?acquisition du SDMR dans la collectivit? rappelle qu?il est impossible de rep?rer tous les patients colonis?s par des organismes multir?sistants sans adopter un d?pistage universel, ce qui exigerait des co?ts ?lev?s. Par cons?quent, il est essentiel d?adopter des pratiques syst?matiques pertinentes aupr?s de tous les patients, afin de r?duire au minimum le risque de transmission par des porteurs non identifi?s. Ces pratiques incluent le lavage des mains avant et apr?s un contact avec un patient, le port de gants en pr?vision d?un contact direct avec du sang, des liquides corporels, des s?cr?tions ou des excr?tions ou avec des articles contamin?s par ces substances, avec des muqueuses ou de la peau non intacte, le port d?un masque op?ratoire et de protecteurs oculaires (lunettes ou masque protecteur) pendant des interventions qui risquent de susciter des ?claboussures de sang ou de liquides corporels, de s?cr?tions ou d?excr?tions au visage, et le port d?un sarrau pour prot?ger la peau expos?e et les v?tements qui risquent d??tre ?clabouss?s par du sang, des liquides corporels, des s?cr?tions ou des excr?tions pendant une intervention. Les pr?cautions suppl?mentaires devraient se fonder sur la pr?sentation clinique de l?enfant, p. ex., des pr?cautions pour ?viter les contacts avec tous les enfants ayant des plaies de drainage ou des infections cutan?es ou avec les s?cr?tions a?rog?nes de ceux souffrant d?infections des voies respiratoires (47). L?adoption de ces mesures devrait ?norm?ment contribuer ? pr?venir la transmission du SDMR aux enfants qui ne pr?sentent pas de facteurs de risque et dont on sait qu?ils ne sont pas colonis?s ? l?admission.
La Soci?t? canadienne de p?diatrie recommande l?adoption des mesures d?taill?es dans le tableau suivant pour interrompre la transmission du SDMR et ?viter que le SDMR devienne end?mique dans les ?tablissements de sant? p?diatriques (1, 40, 47-49).
TABLEAU : Sommaire des recommandations pour contr?ler la transmission du staphylocoque dor? m?thicillinor?sistant (SDMR) dans les ?tablissements de sant?
Pratiques syst?matiques et pr?cautions suppl?mentaires
* Renforcer les pratiques syst?matiques pour les soins de tous les patients.
* Implanter des pr?cautions suppl?mentaires d?apr?s la pr?sentation clinique, quel que soit le statut du SDMR. Ces pr?cautions incluent des mesures pour ?viter les contacts avec les plaies de drainage ou les l?sions cutan?es qui doivent demeurer ? d?couvert, et avec les s?cr?tions a?rog?nes des enfants ayant des infections respiratoires.
Rep?rage des cas
D?pistage s?lectif des patients
* Proc?der au d?pistage des patients :
o s?ils ont ?t? hospitalis?s ? l?ext?rieur du Canada au cours de l?ann?e pr?c?dente;
o s?ils ont ?t? transf?r?s d?un centre o? la SDMR est end?mique ou d?un centre o? l?on observe une flamb?e courante ou r?cente de SDMR;
o s?ils ont eu un contact connu avec une personne colonis?e par le SDMR, en milieu hospitalier, dans un autre ?tablissement ou au sein de la famille.
o si on sait qu?ils ont d?j? ?t? colonis?s ou infect?s par le SDMR.
Cas sporadiques
* En pr?sence de cas sporadiques d?pist?s par l?isolation du SDMR dans des ?chantillons cliniques, il faut prendre des dispositions pour que les laboratoires de microbiologie informent rapidement le praticien responsable du contr?le des infections et le m?decin traitant afin que des mesures pertinentes soient adopt?es.
Cas d?j? connus
* Les identifier par un syst?me de signalisation.
Interventions de d?pistage
* Faire une culture dans les deux narines (un ?couvillon).
* Faire une culture des plaies, des l?sions cutan?es, des foyers de stomie, de l?aspirat endotrach?al en cas d?intubation et de l?urine en pr?sence d?une sonde ? demeure.
* Faire une culture de l?ombilic du nouveau-n?.
H?bergement du patient
Patients hospitalis?s atteints d?un SDMR connu
* Les installer dans une chambre priv?e dans la mesure du possible.
* Si c?est impossible, prioriser les chambres priv?es pour les patients plus susceptibles de transmettre la bact?rie (par des plaies infect?es, des l?sions cutan?es ? d?couvert, des stomies, des infections des voies respiratoires ou s?il s?agit de jeunes enfants ? l?hygi?ne inad?quate qui ne peuvent ?tre confin?s au lit ou ? l?espace de leur lit).
* Dans les chambres non priv?es, maintenir une stricte s?paration physique d?au moins un m?tre entre les patients et choisir des compagnons de chambre peu vuln?rables au SDMR ou aux effets ind?sirables s?ils le contractent.
* Les patients colonis?s par des souches de SDMR aux antibiogrammes similaires peuvent ?tre jumel?s.
* Ne pas jumeler un patient ayant une souche acquise dans la collectivit? (qui pourrait ?tre plus virulente) avec un patient ayant une souche hospitali?re (qui pourrait ?tre plus r?sistante).
Patient en cliniques externes atteints d?un SDMR connu
* S?parer un enfant pr?sentant des facteurs de risque de transmission (plaies, l?sions cutan?es, stomies ou infections des voies respiratoires colonis?es) des autres patients et l?installer dans une salle d?examen dans les plus brefs d?lais; envisager de planifier les consultations cliniques ? la fin de la journ?e.
Patients expos?s au SDMR en attente de r?sultats
* Les installer dans une chambre priv?e dans la mesure du possible. Si c?est impossible, prioriser conform?ment aux directives pr?c?dentes.
* Maintenir une stricte s?paration physique entre les patients et choisir soigneusement les compagnons de chambre.
Pr?cautions contre la propagation
Patients hospitalis?s
* ? Porter des gants pour p?n?trer dans la chambre du patient ou aller pr?s de son lit.
* ? Porter un masque op?ratoire et des protecteurs oculaires pour la pratique syst?matique (pendant la succion du patient) et pour les interventions qui peuvent provoquer des ?claboussures de s?cr?tions, d?excr?tions, de sang ou d?autres liquides corporels dans le visage.
* ? Porter un masque op?ratoire ? moins d?un m?tre du patient atteint d?une infection des voies respiratoires.
* ? Porter un sarrau si les avant-bras ou les v?tements seront en contact direct avec le patient ou des articles susceptibles d??tre contamin?s dans l?environnement du patient.
* Retirer le sarrau et les gants avant de quitter la chambre.
Patients en cliniques externes
* Utiliser des gants, un sarrau, un masque et des protecteurs oculaires conform?ment ? la pratique syst?matique.
* Si le patient pr?sente des facteurs de risque de transmission (plaies infect?es, l?sions cutan?es ? d?couvert, stomies ou infection des voies respiratoires), utiliser des gants et un sarrau comme s?il s?agissait de patients hospitalis?s.
Hygi?ne des mains
* Se laver les mains ? l?aide d?un savon ou d?un nettoyant antiseptique apr?s un contact avec un patient, apr?s avoir touch? de l??quipement ou des surfaces contamin?s ou au moment de quitter la chambre ou le lit du patient.
* Se laver les mains apr?s avoir retir? ses gants.
Bain du patient
* Utiliser un nettoyant cutan? antiseptique pour le bain du patient (chlorhexidine, triclosan, hexachloroph?ne).
Environnement
* R?server l??quipement ? l?usage exclusif du patient ou le d?sinfecter avant de l?utiliser aupr?s d?un autre patient.
* Nettoyer la chambre au moins une fois par jour en s?attardant aux surfaces les plus manipul?es, comme les ridelles, les poign?es de porte, etc., et les articles situ?s dans les environs imm?diats du patient.
?radication du SDMR
Envisag?e dans des situations pr?cises seulement
* Peut ?tre indiqu?e pour :
o contr?ler les flamb?es;
o les patients devant ?tre transf?r?s vers un ?tablissement o? il sera possible de les isoler;
o les travailleurs de la sant? impliqu?s dans la transmission;
o certains patients tr?s vuln?rables, afin de r?duire leur risque d?infection par le SDMR.
* Utiliser une association de bain antiseptique quotidien (p. ex., chlorhexidine), de traitement topique (p. ex., onguent de mupirocine 2 % dans les narines trois fois par jour) et de traitement oral selon la sensibilit? antimicrobienne de la souche colonisante (p. ex., trim?thoprim-sulfam?thoxazole 4/20 mg TMP/SMX/kg/dose bid [dose maximale de 160/800 mg bid] associ?e ? de la rifampine 10 mg/kg/dose bid [dose maximale de 300 mg bid]) pendant sept jours.
Dur?e des pr?cautions
Porteur de SDMR connu
* ? Poursuivre pendant toute la dur?e de l?hospitalisation, ? moins d?un s?jour de longue dur?e.
* En cas de s?jour de longue dur?e (plus de deux mois), abandonner lorsque trois s?ries de cultures prises ? intervalle d?au moins une semaine sont n?gatives au SDMR et que le patient n?a pas ?t? sous antibioth?rapie depuis au moins une semaine. Proc?der ? la culture des narines et des autres foyers susceptibles d??tre positifs.
En cas de r?hospitalisation
* Proc?der au d?pistage du SDMR. Continuer ? prendre des pr?cautions jusqu?? ce que trois s?ries de cultures cons?cutives, prises comme il est indiqu? ci-dessus, soient n?gatives.
* Le d?pistage doit ?galement ?tre effectu? lors des visites de suivi en clinique.
Contact avec le SDMR
* Interrompre si les tests de d?pistage sont n?gatifs.
Prise en charge des contacts
S?il s?agit d?un cas
* Si un patient atteint d?un SDMR est rep?r? et qu?aucune pr?caution n?a ?t? prise, proc?der au d?pistage aupr?s des contacts probables du patient. Le d?pistage ne peut ?tre indiqu? que pour les compagnons de chambre, l?unit? de soins du patient ou une zone de soins sp?ciaux (p. ex., h?modialyse), selon les activit?s du patient de r?f?rence.
S?il s?agit d?un cas nosocomial
* Un d?pistage suppl?mentaire peut s?imposer pour rep?rer la source potentielle.
En cas de flamb?e
* ? La flamb?e d?signe une augmentation de l?incidence ou de la pr?valence du SDMR par rapport aux taux de fond.
* ? Si le SDMR est end?mique, il est important de conna?tre les taux de fond pour permettre de d?pister la flamb?e.
* ? En l?absence de cas pr?alables, deux cas document?s concurremment ou ? peu d?intervalle devraient faire l?objet d?une exploration.
* Demander conseil ? un sp?cialiste de la prise en charge des flamb?es.
?ducation
* ? Informer tout le personnel des politiques de contr?le des infections.
* Remettre de l?information au patient et ? sa famille (raisons des pr?cautions, r?percussions pour le patient, mesures ? prendre ? la maison et au retour ?ventuel ? l??tablissement de sant?).
Transfert ? un autre ?tablissement
* Informer l??tablissement ? l?avance.
Utilisation judicieuse des antibiotiques
* Utiliser les antibiotiques de mani?re judicieuse. ?viter un usage excessif ou inad?quat. Limiter l?usage des fluroquinolones.
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COMIT? DES MALADIES INFECTIEUSES ET D?IMMUNISATION (2005-06)
Membres : Docteurs Simon Richard Dobson, BC?s Children?s Hospital, Vancouver (Colombie-Britannique); Joanne Embree (pr?sidente), universit? du Manitoba, Winnipeg (Manitoba); Joanne Langley, IWK Health Centre, Halifax (Nouvelle-?cosse); Dorothy Moore, L?H?pital de Montr?al pour enfants, Montr?al (Qu?bec); Gary Pekeles (repr?sentant du conseil), L?H?pital de Montr?al pour enfants, Montr?al (Qu?bec); ?lisabeth Rousseau-Harsany (repr?sentante du conseil), H?pital Sainte-Justine, Montr?al (Qu?bec); Lindy Samson, H?pital pour enfants de l?est de l?Ontario, Ottawa (Ontario)
Conseill?re : Docteur Noni MacDonald, d?partement de p?diatrie, IWK Health Centre, Halifax (Nouvelle-?cosse)
Repr?sentants : Docteurs Upton Allen, The Hospital for Sick Children, Toronto (Ontario) (Canadian Pediatric AIDS Research Group); Scott Halperin, IWK Health Centre, Halifax (Nouvelle-?cosse) (IMPACT); Monica Naus, BC Centre for Disease Control, Vancouver (Colombie-Britannique) (Sant? Canada, comit? consultatif national de l?immunisation); Larry Pickering, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, G?orgie (?tats-Unis) (American Academy of Pediatrics, comit? des maladies infectieuses)
Auteure principale : Docteur Dorothy Moore, L?H?pital de Montr?al pour enfants, Montr?al (Qu?bec)
Affich? en mars 2006
Avertissement: Les recommandations du pr?sent ?nonc? de principes ne constituent pas une d?marche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se r?v?ler pertinentes. Les adresses dans Internet sont ? jour au moment de la publication.
Comit? des maladies infectieuses et d'immunisation, Soci?t? canadienne de p?diatrie (SCP)
R?sum? publi? dans Paediatrics & Child Helath 2006; 11(3) : 166-168
No de r?f?rence : ID06-01
Index des ?nonc?s de principes du Comit? des maladies infectieuses et d'immunisation
La Soci?t? canadienne de p?diatrie autorise l?impression d?exemplaires uniques de ce document ? partir de son site Web. Il suffit de consulter la liste alphab?tique des documents de principes pour d?couvrir lesquels sont offerts sous forme de pdf. Pour obtenir la permission d?imprimer ou de photocopier des exemplaires multiples, vous devez soumettre une demande d?taill?e ? info@cps.ca.
Contenu
* L??pid?miologie
* Le d?pistage du SDMR
* Le traitement des infections ? SDMR document?es ou pr?sum?es
* La transmission
o La colonisation
o L??radication de l??tat de porteur
o L?usage judicieux des antibiotiques
* Les mesures de contr?le de l?infection pour pr?venir la transmission dans les ?tablissements
* R?f?rences
L??PID?MIOLOGIE
Aux ?tats-Unis et en Europe, la pr?sence de staphylococoque dor? m?thicillinor?sistant (SDMR) chez les patients hospitalis?s ne constitue plus un ph?nom?ne isol?, mais un probl?me end?mique dans de nombreux ?tablissements (1, 2). Le SDMR demeure sporadique dans de nombreux ?tablissements de sant? du Canada, mais il est devenu end?mique dans plusieurs ?tablissements, et des ?closions se produisent. Un r?cent rapport des 38 h?pitaux de soins aigus participant au Programme canadien de surveillance des infections nosocomiales (PCSIN) fait ?tat d?une augmentation du taux de patients colonis?s ou infect?s par le SDMR, qui est pass? de 0,46 patient pour 1 000 hospitalisations en 1995 ? 5,10 patients pour 1 000 hospitalisations en 2003. La proportion d?isolats de staphylocoque dor? m?thicillinor?sistant est pass?e de 0,95 % ? 10,39 % (3). Cette multiplication par dix d?montre que de nombreux h?pitaux n?ont pas r?ussi ? contr?ler la transmission de SDMR.
Parmi les patients de ces 38 h?pitaux chez qui on a d?pist? un SDMR, seulement 2,4 % ?taient des enfants (4). ?tant donn? le nombre relativement peu ?lev? de cas chez les enfants, il devrait ?tre possible de pr?venir la transmission du SDMR aux enfants et adolescents hospitalis?s au Canada si des mesures convenables sont prises.
Le SDMR n?est plus un pathog?ne exclusivement nosocomial. Son acquisition dans la collectivit? par des enfants sans facteurs de risque a ?merg? dans de nombreux pays ces derni?res ann?es (5-10) et a ?t? d?clar?e au Canada, notamment au sein de la population autochtone (3, 11, 12). Dans les h?pitaux canadiens participant au PCSIN, 6 % de tous les patients chez qui la source de SDMR avait ?t? rep?r?e l?avaient contract? dans la collectivit?, mais 24 % des enfants souffraient de SDMR acquis dans la collectivit? (4). Bien que les souches de SDMR d?origine hospitali?re puissent ?tre transmises dans la collectivit? (1, 10), la pr?valence croissante d?acquisition de SDMR dans la collectivit? ne s?explique pas par la propagation des souches hospitali?res. Les souches acquises dans la collectivit? sont souvent diff?rentes des souches hospitali?res et semblent avoir surgi ? l?ext?rieur du milieu de la sant? en raison de la pression s?lective des antibiotiques (13-15). La transmission a ?t? document?e en service de garde (16, 17), entre membres d?une m?me fratrie (7, 17) et dans des ?quipes sportives (18). Les souches acquises dans la collectivit? sont g?n?ralement plus susceptibles aux antibiotiques sans b?talactamine (clindamycine, trim?thoprim-sulfam?thoxazole, t?tracycline, ciprofloxacine) que les souches hospitali?res, et elles poss?dent souvent des g?notypes diff?rents (10, 15).
Les souches acquises dans la collectivit? sont souvent caract?ris?es par une cassette d?expression pr?cise de m?thicillinor?sistance de type IV et par des g?nes de la leucocidine de Panton-Valentine (LPV) (19, 20). Des souches transportant le g?ne de LPV ont ?t? relev?es partout dans le monde (10, 15, 20). Ces souches semblent plus courantes chez les jeunes enfants que chez les adultes (15). Dans les h?pitaux canadiens du PCSIN, 39 % des isolats pr?lev?s sur des enfants exprimaient une r?sistance de type IV, par rapport ? seulement 10 % chez les adultes (4).
Les donn?es sur la virulence du SDMR sont conflictuelles. Dans certains cas, la morbidit? et la mortalit? attribuables au staphylocoque dor? semblent similaires pour le staphylocoque dor? susceptible ? la m?thicilline et pour le SDMR (21). Dans d?autres cas, l?apparition du SDMR a accru les taux d?infection et de l?talit? (22, 23). Les diff?rences de souche expliquent peut-?tre ces ?carts. Le g?ne de LPV s?associe ? une augmentation de la virulence manifest?e par une pneumonie n?crosante grave et des infections musculosquelettiques complexes (20, 24-25).
Les souches de SDMR acquises dans la collectivit? ont ?t? transmises aux h?pitaux et s?y sont propag?es (26-30). La transmission aux pouponni?res de nouveau-n?s constitue une pr?occupation croissante (28-30). D?apr?s une ?tude men?e ? Houston, les souches de SDMR acquises dans la collectivit? constat?es dans une pouponni?re de soins intensifs n?onatals ?taient attribuables ? des introductions multiples et non ? une propagation nosocomiale (31).
LE D?PISTAGE DU SDMR
Les m?thodes standard de d?tection du SDMR dans les laboratoires de microbiologie incluent la lame de d?pistage ? l?oxacilline. Des tests rapides qui permettent de d?celer le g?ne mecA du SDMR par r?action en cha?ne de la polym?rase (PCR) ou le produit PLP2A du g?ne mecA par immunoagglutination sont ?galement utilis?s (32, 33). Une PCR peut ?tre effectu?e directement sur les ?chantillons, ce qui r?duit le d?lai avant l?obtention des r?sultats d?analyse. Cependant, les cultures demeurent essentielles pour orienter l?antibioth?rapie. Les souches apparemment susceptibles ? la clindamycine devraient faire l?objet de tests afin de rep?rer une r?sistance inductible ? la clindamycine (34, 35).
Le typage des isolats de SDMR peut ?tre n?cessaire pour rep?rer les sources potentielles de SDMR et pour diff?rencier les souches end?miques des souches ?pid?miques. Le profil antimicrobien est facilement disponible dans les laboratoires cliniques, mais l?information qu?il fournit est limit?e en mati?re de diff?renciation des souches. Des techniques de typage mol?culaire peuvent ?tre indiqu?es dans le cadre d?une exploration ?pid?miologique (36).[
LE TRAITEMENT DES INFECTIONS ? SDMR DOCUMENT?ES OU PR?SUM?ES
Si la pr?valence de SDMR est plus ?lev?e dans la collectivit? et qu?une infection ? staphylocoque dor? est pr?sum?e, il faut s?efforcer d?obtenir des ?chantillons pour proc?der ? une culture microbiologique afin d?en d?terminer la sensibilit? antimicrobienne (10, 15). Il est postul? que lorsque plus de 10 % des isolats de staphylocoque dor? acquis dans la collectivit? sont m?thicillinor?sistants, le traitement empirique des infections ? staphylocoque dor? pr?sum?es devrait inclure le SDMR (35, 37). De m?me, pour choisir le traitement empirique d?une infection ? staphylocoque dor? pr?sum?e d?origine nosocomiale, il faudrait tenir compte de la possibilit? d?exposition au SDMR. Lorsque la pr?valence de SDMR est faible dans la collectivit? et que l?exposition au SDMR est peu probable, des b?talactamines demeurent le m?dicament de choix pour un traitement empirique.
Une infection ? SDMR grave pr?sum?e ou document?e devrait ?tre trait?e ? la vancomycine. Puisque les infections ? staphylocoque dor? sensibles ? la m?thicilline r?agissent plus rapidement aux b?talactamines qu?? la vancomycine, le traitement empirique de l?infection grave devrait ?galement inclure un b?talactamine dans l?attente des r?sultats microbiologiques. Dans le cas d?infections constituant un danger de mort, de la gentamicine ou de la rifampine devraient ?tre ajout?es. Les abc?s devraient ?tre drain?s rapidement. La clindamycine peut ?tre une possibilit? de traitement de certaines infections ? SDMR graves, une fois les r?sultats de sensibilit? disponibles et la r?sistance inductible ? la clindamycine exclue. Puisqu?elle est bact?riostatique, elle devrait ?tre ?cart?e si un antibiotique bact?ricide s?impose. Chez des patients s?lectionn?s, la lin?zolide, ?galement bact?riostatique, peut ?tre n?cessaire. La quinupristine-dalfopristine, un autre agent bact?ricide, repr?sente ?galement une possibilit?, mais l?exp?rience de ce m?dicament est encore limit?e en p?diatrie (9, 10, 15, 35, 37, 38).
En cas d?infections moins graves, telles que des infections localis?es ? la peau ou aux tissus mous, les possibilit?s de traitement empirique de l?infection ? SDMR pr?sum?e acquise dans la collectivit? sont la clindamycine, le trim?thoprim-sulfam?thoxazole, la t?tracycline, un macrolide ou un quinolone par voie orale. Des mod?les de sensibilit? locaux devraient ?tre envisag?s. La clindamycine est le m?dicament de choix si un streptocoque de groupe A risque d??tre ?galement en cause. La t?tracycline est ? ?viter chez les enfants de moins de huit ans, ? moins que ses bienfaits soient sup?rieurs au risque de toxicit?. En pr?sence d?infections superficielles mineures, une incision et un drainage pourraient suffire (7, 8, 10, 15, 35, 37).
LA TRANSMISSION
En g?n?ral, le SDMR s?introduit dans un ?tablissement par l?entremise d?un patient infect? ou colonis? qui fait fonction de r?servoir. Le principal mode de transmission est le transfert d?un patient ? l?autre, par les mains du personnel hospitalier. L??quipement contamin? peut ?galement ?tre responsable. Dans des cas moins fr?quents, un dispensateur de soins colonis? ou infect? peut diss?miner l?organisme. La contamination par l?environnement est rare, mais elle peut repr?senter un mode de transmission important dans une unit? de grands br?l?s, et une transmission a?rog?ne peut se produire pendant les soins d?un patient atteint d?une pneumonie ? SDMR (1, 39).
La colonisation
De 30 % ? 50 % des enfants et adultes en sant? sont des porteurs nasaux du staphylocoque dor? (40). Parmi les populations qui pr?sentent une fr?quence plus ?lev?e de portage du staphylocoque dor?, soulignons les nouveau-n?s, le personnel hospitalier, les h?modialys?s et les personnes atteintes de troubles de desquamation cutan?e comme l?ecz?ma. Les foyers les plus colonis?s sont les narines, mais il existe d?autres foyers potentiels, y compris la peau ? surtout si elle est atteinte par une dermatite, des br?lures, des plaies ou d?autres l?sions cutan?es ?, le rectum, les voies respiratoires et le foyer d?une stomie. Les narines demeurent toutefois le site le plus utile, avec une sensibilit? de 93 % et une valeur pr?dictive n?gative de 95 % (41). Les facteurs associ?s ? la colonisation par le SDMR sont une hospitalisation prolong?e, une admission ? l?unit? de soins intensifs, des br?lures et le recours ? une association d?antibiotiques (1, 2, 39). Il est possible d??tre porteur du SDMR tr?s longtemps. Une ?tude de porteurs connus a r?v?l? une demi-vie de portage d?environ 40 mois (41).
L??radication de l??tat de porteur
Il est extr?mement difficile d??radiquer le portage du SDMR, et il ne faut pas tenter cette ?radication de mani?re syst?matique. Il faut plut?t l?envisager dans des situations pr?cises, par exemple lorsqu?un travailleur de la sant? pr?sente un lien ?pid?miologique avec une flamb?e, que la colonisation d?un patient par le SDMR pose un risque d?infection particulier ou de transmission ? des tiers, ou pendant une p?riode limit?e pour tenter de contr?ler une flamb?e.
Des taux d??radication de 30 % ? 90 % ont ?t? d?clar?s, mais les rechutes ou les r?infections sont courantes. La plupart des comptes rendus se fondent sur des ?tudes non contr?l?es accompagn?es d?une courte p?riode de suivi. Il est plus probable que la d?colonisation r?ussisse lorsque la colonisation est limit?e au nez, et elle ne r?ussira probablement pas si la colonisation se manifeste dans des sondes de Foley, une sonde d?intubation, une canule de trach?otomie ou le foyer d?une stomie (1, 38)
Bien que de nombreux agents soient actifs in vitro, rares sont ceux qui atteignent des concentrations suffisantes dans les foyers colonis?s pour ?tre utiles d?un point de vue clinique. Des agents topiques peuvent lib?rer de plus fortes concentrations au foyer colonis?, surtout dans les narines, o? les agents oraux atteignent des concentrations plus faibles. Une antibioth?rapie peut favoriser l??mergence d?une r?sistance, surtout si elle est utilis?e chez un grand nombre de patients ou ? r?p?tition chez un m?me patient (1, 38).
Les agents topiques qui ont ?t? utilis?s sont la mupirocine, la bacitracine, le povidone-iode et le savon de chlorhexidine ou d?hexachloraph?ne pour le bain. Les traitements oraux incluent le trim?thoprim-sulfam?thoxazole (TMP-SMX), la ciprofloxacine et la minocycline, g?n?ralement utilis?s en association avec la rifampine. On n?a pu ?tablir la sup?riorit? d?aucune des posologies (42). Un taux d??radication de 90 % a ?t? d?clar? gr?ce ? une association de bains de chlorhexidine, d?onguent de mupirocine dans les narines et de rifampine orale adjointe ? du TMP-SMX ou de la doxycycline, bien que la dur?e du suivi ait ?t? courte (43). En attendant des ?tudes plus concluantes, il est raisonnable d?utiliser une association d?agents topiques et oraux pour ?radiquer le portage nasal dans des cas pr?cis qu?on juge imp?ratifs. Une association de bain antiseptique, d?agent topique appliqu? dans les narines et d?au moins deux antibiotiques oraux auxquels la souche colonisante est clairement susceptible devrait ?tre envisag?e.
L?usage judicieux des antibiotiques
Une vaste proportion des patients hospitalis?s re?oivent une antibioth?rapie, parfois sans raison valable. L?usage g?n?ralis? des antibiotiques et des fluoroquinolones en particulier accro?t le risque de colonisation par le SDMR chez l?individu et la transmission de SDMR dans les ?tablissements. Il faudrait ?viter une antibioth?rapie et une prophylaxie excessives ou inappropri?es (1, 2).
LES MESURES DE CONTR?LE DE L?INFECTION POUR PR?VENIR LA TRANSMISSION DANS LES ?TABLISSEMENTS
Il est d?montr? que des mesures agressives de contr?le de l?infection, y compris des cultures de surveillance chez les patients vuln?rables, des pr?cautions au contact et la r?duction de la promiscuit?, r?duisent la transmission du SDMR dans les h?pitaux, incluant les ?tablissements p?diatriques (1, 2, 44-46)
Les politiques actuelles en mati?re de d?pistage du SDMR permettent de rep?rer les patients ayant des facteurs de risque connus. La pr?valence croissante d?acquisition du SDMR dans la collectivit? rappelle qu?il est impossible de rep?rer tous les patients colonis?s par des organismes multir?sistants sans adopter un d?pistage universel, ce qui exigerait des co?ts ?lev?s. Par cons?quent, il est essentiel d?adopter des pratiques syst?matiques pertinentes aupr?s de tous les patients, afin de r?duire au minimum le risque de transmission par des porteurs non identifi?s. Ces pratiques incluent le lavage des mains avant et apr?s un contact avec un patient, le port de gants en pr?vision d?un contact direct avec du sang, des liquides corporels, des s?cr?tions ou des excr?tions ou avec des articles contamin?s par ces substances, avec des muqueuses ou de la peau non intacte, le port d?un masque op?ratoire et de protecteurs oculaires (lunettes ou masque protecteur) pendant des interventions qui risquent de susciter des ?claboussures de sang ou de liquides corporels, de s?cr?tions ou d?excr?tions au visage, et le port d?un sarrau pour prot?ger la peau expos?e et les v?tements qui risquent d??tre ?clabouss?s par du sang, des liquides corporels, des s?cr?tions ou des excr?tions pendant une intervention. Les pr?cautions suppl?mentaires devraient se fonder sur la pr?sentation clinique de l?enfant, p. ex., des pr?cautions pour ?viter les contacts avec tous les enfants ayant des plaies de drainage ou des infections cutan?es ou avec les s?cr?tions a?rog?nes de ceux souffrant d?infections des voies respiratoires (47). L?adoption de ces mesures devrait ?norm?ment contribuer ? pr?venir la transmission du SDMR aux enfants qui ne pr?sentent pas de facteurs de risque et dont on sait qu?ils ne sont pas colonis?s ? l?admission.
La Soci?t? canadienne de p?diatrie recommande l?adoption des mesures d?taill?es dans le tableau suivant pour interrompre la transmission du SDMR et ?viter que le SDMR devienne end?mique dans les ?tablissements de sant? p?diatriques (1, 40, 47-49).
TABLEAU : Sommaire des recommandations pour contr?ler la transmission du staphylocoque dor? m?thicillinor?sistant (SDMR) dans les ?tablissements de sant?
Pratiques syst?matiques et pr?cautions suppl?mentaires
* Renforcer les pratiques syst?matiques pour les soins de tous les patients.
* Implanter des pr?cautions suppl?mentaires d?apr?s la pr?sentation clinique, quel que soit le statut du SDMR. Ces pr?cautions incluent des mesures pour ?viter les contacts avec les plaies de drainage ou les l?sions cutan?es qui doivent demeurer ? d?couvert, et avec les s?cr?tions a?rog?nes des enfants ayant des infections respiratoires.
Rep?rage des cas
D?pistage s?lectif des patients
* Proc?der au d?pistage des patients :
o s?ils ont ?t? hospitalis?s ? l?ext?rieur du Canada au cours de l?ann?e pr?c?dente;
o s?ils ont ?t? transf?r?s d?un centre o? la SDMR est end?mique ou d?un centre o? l?on observe une flamb?e courante ou r?cente de SDMR;
o s?ils ont eu un contact connu avec une personne colonis?e par le SDMR, en milieu hospitalier, dans un autre ?tablissement ou au sein de la famille.
o si on sait qu?ils ont d?j? ?t? colonis?s ou infect?s par le SDMR.
Cas sporadiques
* En pr?sence de cas sporadiques d?pist?s par l?isolation du SDMR dans des ?chantillons cliniques, il faut prendre des dispositions pour que les laboratoires de microbiologie informent rapidement le praticien responsable du contr?le des infections et le m?decin traitant afin que des mesures pertinentes soient adopt?es.
Cas d?j? connus
* Les identifier par un syst?me de signalisation.
Interventions de d?pistage
* Faire une culture dans les deux narines (un ?couvillon).
* Faire une culture des plaies, des l?sions cutan?es, des foyers de stomie, de l?aspirat endotrach?al en cas d?intubation et de l?urine en pr?sence d?une sonde ? demeure.
* Faire une culture de l?ombilic du nouveau-n?.
H?bergement du patient
Patients hospitalis?s atteints d?un SDMR connu
* Les installer dans une chambre priv?e dans la mesure du possible.
* Si c?est impossible, prioriser les chambres priv?es pour les patients plus susceptibles de transmettre la bact?rie (par des plaies infect?es, des l?sions cutan?es ? d?couvert, des stomies, des infections des voies respiratoires ou s?il s?agit de jeunes enfants ? l?hygi?ne inad?quate qui ne peuvent ?tre confin?s au lit ou ? l?espace de leur lit).
* Dans les chambres non priv?es, maintenir une stricte s?paration physique d?au moins un m?tre entre les patients et choisir des compagnons de chambre peu vuln?rables au SDMR ou aux effets ind?sirables s?ils le contractent.
* Les patients colonis?s par des souches de SDMR aux antibiogrammes similaires peuvent ?tre jumel?s.
* Ne pas jumeler un patient ayant une souche acquise dans la collectivit? (qui pourrait ?tre plus virulente) avec un patient ayant une souche hospitali?re (qui pourrait ?tre plus r?sistante).
Patient en cliniques externes atteints d?un SDMR connu
* S?parer un enfant pr?sentant des facteurs de risque de transmission (plaies, l?sions cutan?es, stomies ou infections des voies respiratoires colonis?es) des autres patients et l?installer dans une salle d?examen dans les plus brefs d?lais; envisager de planifier les consultations cliniques ? la fin de la journ?e.
Patients expos?s au SDMR en attente de r?sultats
* Les installer dans une chambre priv?e dans la mesure du possible. Si c?est impossible, prioriser conform?ment aux directives pr?c?dentes.
* Maintenir une stricte s?paration physique entre les patients et choisir soigneusement les compagnons de chambre.
Pr?cautions contre la propagation
Patients hospitalis?s
* ? Porter des gants pour p?n?trer dans la chambre du patient ou aller pr?s de son lit.
* ? Porter un masque op?ratoire et des protecteurs oculaires pour la pratique syst?matique (pendant la succion du patient) et pour les interventions qui peuvent provoquer des ?claboussures de s?cr?tions, d?excr?tions, de sang ou d?autres liquides corporels dans le visage.
* ? Porter un masque op?ratoire ? moins d?un m?tre du patient atteint d?une infection des voies respiratoires.
* ? Porter un sarrau si les avant-bras ou les v?tements seront en contact direct avec le patient ou des articles susceptibles d??tre contamin?s dans l?environnement du patient.
* Retirer le sarrau et les gants avant de quitter la chambre.
Patients en cliniques externes
* Utiliser des gants, un sarrau, un masque et des protecteurs oculaires conform?ment ? la pratique syst?matique.
* Si le patient pr?sente des facteurs de risque de transmission (plaies infect?es, l?sions cutan?es ? d?couvert, stomies ou infection des voies respiratoires), utiliser des gants et un sarrau comme s?il s?agissait de patients hospitalis?s.
Hygi?ne des mains
* Se laver les mains ? l?aide d?un savon ou d?un nettoyant antiseptique apr?s un contact avec un patient, apr?s avoir touch? de l??quipement ou des surfaces contamin?s ou au moment de quitter la chambre ou le lit du patient.
* Se laver les mains apr?s avoir retir? ses gants.
Bain du patient
* Utiliser un nettoyant cutan? antiseptique pour le bain du patient (chlorhexidine, triclosan, hexachloroph?ne).
Environnement
* R?server l??quipement ? l?usage exclusif du patient ou le d?sinfecter avant de l?utiliser aupr?s d?un autre patient.
* Nettoyer la chambre au moins une fois par jour en s?attardant aux surfaces les plus manipul?es, comme les ridelles, les poign?es de porte, etc., et les articles situ?s dans les environs imm?diats du patient.
?radication du SDMR
Envisag?e dans des situations pr?cises seulement
* Peut ?tre indiqu?e pour :
o contr?ler les flamb?es;
o les patients devant ?tre transf?r?s vers un ?tablissement o? il sera possible de les isoler;
o les travailleurs de la sant? impliqu?s dans la transmission;
o certains patients tr?s vuln?rables, afin de r?duire leur risque d?infection par le SDMR.
* Utiliser une association de bain antiseptique quotidien (p. ex., chlorhexidine), de traitement topique (p. ex., onguent de mupirocine 2 % dans les narines trois fois par jour) et de traitement oral selon la sensibilit? antimicrobienne de la souche colonisante (p. ex., trim?thoprim-sulfam?thoxazole 4/20 mg TMP/SMX/kg/dose bid [dose maximale de 160/800 mg bid] associ?e ? de la rifampine 10 mg/kg/dose bid [dose maximale de 300 mg bid]) pendant sept jours.
Dur?e des pr?cautions
Porteur de SDMR connu
* ? Poursuivre pendant toute la dur?e de l?hospitalisation, ? moins d?un s?jour de longue dur?e.
* En cas de s?jour de longue dur?e (plus de deux mois), abandonner lorsque trois s?ries de cultures prises ? intervalle d?au moins une semaine sont n?gatives au SDMR et que le patient n?a pas ?t? sous antibioth?rapie depuis au moins une semaine. Proc?der ? la culture des narines et des autres foyers susceptibles d??tre positifs.
En cas de r?hospitalisation
* Proc?der au d?pistage du SDMR. Continuer ? prendre des pr?cautions jusqu?? ce que trois s?ries de cultures cons?cutives, prises comme il est indiqu? ci-dessus, soient n?gatives.
* Le d?pistage doit ?galement ?tre effectu? lors des visites de suivi en clinique.
Contact avec le SDMR
* Interrompre si les tests de d?pistage sont n?gatifs.
Prise en charge des contacts
S?il s?agit d?un cas
* Si un patient atteint d?un SDMR est rep?r? et qu?aucune pr?caution n?a ?t? prise, proc?der au d?pistage aupr?s des contacts probables du patient. Le d?pistage ne peut ?tre indiqu? que pour les compagnons de chambre, l?unit? de soins du patient ou une zone de soins sp?ciaux (p. ex., h?modialyse), selon les activit?s du patient de r?f?rence.
S?il s?agit d?un cas nosocomial
* Un d?pistage suppl?mentaire peut s?imposer pour rep?rer la source potentielle.
En cas de flamb?e
* ? La flamb?e d?signe une augmentation de l?incidence ou de la pr?valence du SDMR par rapport aux taux de fond.
* ? Si le SDMR est end?mique, il est important de conna?tre les taux de fond pour permettre de d?pister la flamb?e.
* ? En l?absence de cas pr?alables, deux cas document?s concurremment ou ? peu d?intervalle devraient faire l?objet d?une exploration.
* Demander conseil ? un sp?cialiste de la prise en charge des flamb?es.
?ducation
* ? Informer tout le personnel des politiques de contr?le des infections.
* Remettre de l?information au patient et ? sa famille (raisons des pr?cautions, r?percussions pour le patient, mesures ? prendre ? la maison et au retour ?ventuel ? l??tablissement de sant?).
Transfert ? un autre ?tablissement
* Informer l??tablissement ? l?avance.
Utilisation judicieuse des antibiotiques
* Utiliser les antibiotiques de mani?re judicieuse. ?viter un usage excessif ou inad?quat. Limiter l?usage des fluroquinolones.
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COMIT? DES MALADIES INFECTIEUSES ET D?IMMUNISATION (2005-06)
Membres : Docteurs Simon Richard Dobson, BC?s Children?s Hospital, Vancouver (Colombie-Britannique); Joanne Embree (pr?sidente), universit? du Manitoba, Winnipeg (Manitoba); Joanne Langley, IWK Health Centre, Halifax (Nouvelle-?cosse); Dorothy Moore, L?H?pital de Montr?al pour enfants, Montr?al (Qu?bec); Gary Pekeles (repr?sentant du conseil), L?H?pital de Montr?al pour enfants, Montr?al (Qu?bec); ?lisabeth Rousseau-Harsany (repr?sentante du conseil), H?pital Sainte-Justine, Montr?al (Qu?bec); Lindy Samson, H?pital pour enfants de l?est de l?Ontario, Ottawa (Ontario)
Conseill?re : Docteur Noni MacDonald, d?partement de p?diatrie, IWK Health Centre, Halifax (Nouvelle-?cosse)
Repr?sentants : Docteurs Upton Allen, The Hospital for Sick Children, Toronto (Ontario) (Canadian Pediatric AIDS Research Group); Scott Halperin, IWK Health Centre, Halifax (Nouvelle-?cosse) (IMPACT); Monica Naus, BC Centre for Disease Control, Vancouver (Colombie-Britannique) (Sant? Canada, comit? consultatif national de l?immunisation); Larry Pickering, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, G?orgie (?tats-Unis) (American Academy of Pediatrics, comit? des maladies infectieuses)
Auteure principale : Docteur Dorothy Moore, L?H?pital de Montr?al pour enfants, Montr?al (Qu?bec)
Affich? en mars 2006
Avertissement: Les recommandations du pr?sent ?nonc? de principes ne constituent pas une d?marche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se r?v?ler pertinentes. Les adresses dans Internet sont ? jour au moment de la publication.
